Форма направления на обязательный медицинский осмотр работников, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой, и заключения ВЭК об их профпригодности. форма № АКУ-22
Документ относится к группе «Заключение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Положению о врачебно-экспертных комиссиях негосударственных учреждений здравоохранения ОАО "РЖД"
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ УЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ
Форма направления на обязательный медицинский осмотр работников, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой, и заключения ВЭК об их профпригодности (форма АКУ-22)
------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦НАПРАВЛЕНИЕ НА ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР¦ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Направляется для прохождения обязательного ¦Годен к работе ________________________________¦ ¦медицинского осмотра во врачебно-экспертную ¦ (указать профессию/должность) ¦ ¦комиссию ¦в установленном порядке по приказу ____________¦ ¦НУЗ _______________________________ ОАО "РЖД" ¦_______________________________________________¦ ¦Ф.И.О. _______________________________________¦Срок переосвидетельствования: _________________¦ ¦Для освидетельствования: предварительного, ¦_______________________________________________¦ ¦ (нужное подчеркнуть) ¦Годен к работе ________________________________¦ ¦очередного, внеочередного (указать причины) __¦ (указать профессию/должность) ¦ ¦______________________________________________¦в индивидуальном порядке по приказу ___________¦ ¦Дата рождения/полных лет _____________________¦при условиях: _________________________________¦ ¦Место работы _________________________________¦ (указать) ¦ ¦Профессия (должность), в которой ¦Срок переосвидетельствования __________________¦ ¦освидетельствуется ___________________________¦Не годен к работе (указать профессию/должность)¦ ¦______________________________________________¦по приказу ____________________________________¦ ¦______________________________________________¦_______________________________________________¦ ¦______________________________________________¦Временно не годен к работе (указать профессию/ ¦ ¦Стаж работы в данной ¦должность) по приказу _________________________¦ ¦профессии (должности) ________________________¦_______________________________________________¦ ¦Стаж работы в сходных ¦Рекомендации по изменению условий труда _______¦ ¦профессиях (должностях) ______________________¦_______________________________________________¦ ¦ ¦_______________________________________________¦ ¦ ¦С заключением ознакомлен: _____________________¦ ¦ ¦ (Ф.И.О. ¦ ¦ ¦ освидетельствуемого,¦ ¦ ¦ подпись) ¦ ¦ ¦Подпись председателя комиссии _________ (_____)¦ ¦ ¦Дата "__" _________ ____ г. М.П. ¦ -----------------------------------------------+------------------------------------------------
Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 21.02.2013 № 476р
Похожие документы
- Форма медицинского заключения о состоянии гражданина французской республики, въезжающего для осуществления трудовой деятельности на территории Российской Федерации
- Заключение военно-врачебной комиссии, утвержденное Центральной военно-врачебной комиссией ФСБ России, о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, приведшего к смерти гражданина, уволенного с военной службы (отчисленного с военных сборов или окончившего военные сборы), наступившей до истечения одного года со дня увольнения его с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов), с исполнением обязанностей военной службы
- Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к службе в органах внутренних дел, к военной службе во внутренних войсках на момент увольнения (рекомендуемый образец)
- Заключение военно-врачебной комиссии органов внутренних дел Российской Федерации о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий) (рекомендуемый образец)
- Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к службе в органах наркоконтроля на момент увольнения со службы