Форма направления женщин 40-60 лет на скрининговое маммографическое обследование молочных желез

Приложение 3 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 8 января 2004 г. N 5

                                 ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ
ЖЕНЩИН 40-60 ЛЕТ НА СКРИНИНГОВОЕ
МАММОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

СКРИНИНГ                                   Штамп ЛПУ, выдавшего
направление

НАПРАВЛЕНИЕ

женщины 40-60 лет в маммографический кабинет поликлиники N ____
или КДЦ N _____________________________________________________
Ф.И.О. ________________________________________________________
Дата рождения ____________ N страхового полиса ________________
Адрес: ________________________________ N телефона ____________
Ф.И.О. врача (акушерки СК) ____________________________________
Специальность врача _________________ N телефона ______________
Подпись врача (акушерки СК) __________________ Дата ___________
Печать

---------------------------------------------------------------
¦                      Отрывной корешок                       ¦
¦ Ф.И.О. женщины ______________ Дата рождения _______________ ¦
¦ N страхового полиса _______________________________________ ¦
¦ N телефона _________ Адрес: __________ Дата направления ___ ¦
¦ Ф.И.О. врача (акушерки) ___________________________________ ¦
¦                                                             ¦
---------------------------------------------------------------
Обратная сторона талона
---------------------------------------------------------------
¦ Заключение маммографического обследования в ЛПУ ___________ ¦
¦ Дата обращения в кабинет __________________________________ ¦
¦ Дата маммографии __________________________________________ ¦
¦ Патология молочных желез не выявлена (подчеркнуть).         ¦
¦ Выявлены изменения в тканях левой, правой молочной железы:  ¦
¦ ФКБ, узловое образование, другие (подчеркнуть).             ¦
¦ Направлена для уточняющей диагностики к врачу-онкологу      ¦
¦ по месту жительства; в окружное маммалогическое отделение   ¦
¦ (подчеркнуть).                                              ¦
¦ Ф.И.О. врача ___________ N телефона _________ Подпись _____ ¦
¦ Дата ______________________________________________________ ¦
¦ Уточненный диагноз: рак левой, правой молочной железы       ¦
¦ (подчеркнуть), стадия ______ ФКБ, узловое образование,      ¦
¦ другие неонкологические заболевания.                        ¦
¦ ЛПУ ____________ Ф.И.О. врача ___________ N телефона ______ ¦
¦ Подпись _______________ Дата ______________ Печать ЛПУ      ¦
¦                                                             ¦
---------------------------------------------------------------

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.01.2004 № 5