Форма отчета, представляемая в федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом "Пациенты, состоящие на диспансерном наблюдении"
Документ относится к группе «Отчет». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Методическим рекомендациям. Мониторинг лекарственной терапии Больных ВИЧ-инфекцией
Отчетная форма: "Пациенты, состоящие на диспансерном наблюдении" Подается ежегодно Название субъекта Российской Федерации ___________________________ Название учреждения ______________________________________________ Отчетный период: год _________ Количество зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией ---------- (кумулятивное число) ¦ ¦ Из них Известно, что живы +--------+ Умерли ¦ ¦ В том числе вследствие ВИЧ-инфекции +--------+ Выбыли по другим причинам ¦ ¦ Местонахождение и состояние неизвестно +--------+ ¦ ¦ +--------+ ¦ ¦ +--------+ ¦ ¦ ---------- Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети 15-39 15-39 старше старше 7-14 до 7 лет лет 39 лет 39 лет лет лет ----------------------------------------------------- Кумулятивное число больных ВИЧ-инфекцией, поставленных на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диспансерное наблюдение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Из них +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Числятся на диспансерном наблюдении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в настоящее время ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Прошли обследование с начала текущего года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Прошли обследование за отчетный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ В том числе с определением уровня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ CD4-лимфоцитов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ С определением "вирусной нагрузки" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Поставлены на учет за отчетный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Лиц переехавших с других территорий после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ установления диагноза ВИЧ-инфекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Лиц имеющих регистрацию на других территориях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Лиц БОМЖ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Иностранных граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Лиц без гражданства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+--------+--------+--------+-------+-------- Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети 15-39 15-39 старше старше 7-14 до 7 лет лет 39 лет 39 лет лет лет ----------------------------------------------------- Снято с диспансерного учета (кумулятивное число) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Из них +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Умерли (кумулятивное число) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Умерли за отчетный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Поменяли место жительства (кумулятивное число) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Другие причины (кумулятивное число) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+--------+--------+--------+-------+-------- Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети 15-39 15-39 старше старше 7-15 до 7 Среди находящихся под наблюдением лет лет 39 лет 39 лет лет лет ----------------------------------------------------- Заразились при употреблении психоактивных веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Продолжают употреблять психоактивные вещества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Количество пациентов с туберкулезом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Количество пациентов с вирусным гепатитом B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Количество пациентов с вирусными гепатитом C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Количество пациентов с вирусными гепатитами B + C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+--------+--------+--------+-------+--------
Источник - Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 № 5951-РХ
Похожие документы
- Форма отчета филиала ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" о проведенных санитарно-эпидемиологических экспертизах предпроектной, проектной, градостроительной документации и выданных по их результатам экспертных заключениях
- Форма отчета филиала ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" о проведенных санитарно-эпидемиологических экспертизах технической документации и выданных по их результатам экспертных заключениях
- Форма отчета филиала ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" о проведенных санитарно-эпидемиологических экспертизах продукции и выданных по их результатам экспертных заключениях
- Форма отчета филиала ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" о проведенных санитарно-эпидемиологических экспертизах хозяйственной и иной деятельности, работ и услуг и выданных по их результатам экспертных заключениях
- Форма отчета филиала МОФОМС по проверке трехсторонних договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан