Форма психолого-педагогической характеристики несовершеннолетнего для направления в специальное учебно-воспитательное учреждение закрытого типа

ФОРМА ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В СПЕЦИАЛЬНОЕ УЧЕБНО-ВОСПИТАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗАКРЫТОГО ТИПА

    1. Ф.И.О. учащегося ___________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________
3. Образовательное учреждение, класс __________________________________
4. Постоянное место жительства ________________________________________
5. Состав семьи (отец  и  мать (иные  законные  представители),  мать и
отчим; отец и мачеха; одна мать; один отец; нет  родителей) _______________
___________________________________________________________________________
6. Есть ли братья и сестры (их возраст)? ______________________________
7. Образование родителей ______________________________________________
8. Уровень материальной обеспеченности семьи __________________________
9. Сведения о социально-негативных проявлениях в семье (злоупотребление
алкоголем, конфликты   взрослых,  уклонение  от   выполнения   родительских
обязанностей  и  пр.) _____________________________________________________
10.  Сведения  о травмирующих ситуациях, пережитых несовершеннолетним в
семье (подвергался различным видам насилия сам или был свидетелем насилия в
отношении близких людей?) _________________________________________________
11. Какие правонарушения совершил несовершеннолетний? _________________
___________________________________________________________________________
12.  Как   реагировали   взрослые  члены   семьи    на   правонарушения
несовершеннолетнего? ______________________________________________________
13. Какие меры для  коррекции поведения предпринимались в семье? ______
___________________________________________________________________________
14. Состояние  здоровья  ребенка  (имеет  ли  хронические  заболевания,
относится ли  к  группе  часто  болеющих  детей,  состоит  ли  на  учете  в
психоневрологическом диспансере,  с какого времени  и по какой причине?)
___________________________________________________________________________
15. Учеба, результаты аттестации за текущий учебный год _______________
___________________________________________________________________________
16. Оставлялся  ли  на  повторное  обучение,  если да,  в каком классе,
причина (неуспеваемость, пропуски) ________________________________________
17. Переводился  ли  за  время  с начала обучения в 1 классе из  одного
образовательного  учреждения в  другое,  исключался ли из  образовательного
учреждения, когда,  по какой причине? _____________________________________
___________________________________________________________________________
18. Направлялся ли на обследование с  целью определения соответствующей
формы обучения  на  ПМПК? Какие рекомендации  получены, выполнялись ли они,
результаты? _______________________________________________________________
19.   Пропуски   занятий   в   образовательном  учреждении  (количество
пропущенных  уроков  по  уважительной  причине и без уважительной причины в
текущем учебном году) _____________________________________________________
20. Отношение  к учебе: к каким учебным  предметам проявляет интерес; к
каким предметам проявляет отрицательное отношение? ________________________
___________________________________________________________________________
21. Имеет ли несовершеннолетний позитивные интересы навыки, способности
вне  школьных  занятий (спортивные, трудовые, художественные и т.д.)? _____
___________________________________________________________________________
22. Способен  ли  несовершеннолетний  считаться  с нормами коллективной
жизни,  общественным  мнением  в  классе  (группе)? _______________________
___________________________________________________________________________
23. Способен  ли несовершеннолетний оценивать  свои поступки и поступки
других людей с позиции норм морали и права? _______________________________
___________________________________________________________________________
24. Сформирована  ли   у  несовершеннолетнего  способность  к  эмпатии,
сопереживанию другим  людям? ______________________________________________
25. Степень развития волевых качеств: способен ли отстаивать свою точку
зрения,  самостоятельно  принимать  решения,  противостоять давлению других
людей?  Может  ли  оказывать  влияние  на  поведение  других детей в классе
(группе)? _________________________________________________________________
26. Самооценка: заниженная, завышенная, адекватная.  Уровень притязаний
___________________________________________________________________________
27. Степень развития общей культуры поведения: внешний  вид, соблюдение
правил поведения в обществе, речь _________________________________________
28. Отношение к алкоголю, курению и другим ПАВ ________________________
29. Характер взаимоотношений  несовершеннолетнего с детьми и взрослыми:
наблюдается  ли   повышенная  конфликтность,   агрессивность,  зависимость,
отстраненность.  Наблюдаются ли значительные различия в поведении ребенка в
образовательном учреждении, в компании сверстников, в семье? ______________
___________________________________________________________________________
30.    В    чем    конкретно    выражается    отклоняющееся   поведение
несовершеннолетнего:
-  на уроках, во время перемен в образовательном учреждении ___________
___________________________________________________________________________
-  вне образовательного учреждения ____________________________________
-  в семье ____________________________________________________________
31.    Какие    меры    педагогического   воздействия   применялись   к
несовершеннолетнему в образовательном учреждении, когда? __________________
___________________________________________________________________________
32. Наблюдались  ли  изменения   поведения   несовершеннолетнего  после
применения этих  мер, в чем  выражались изменения? ________________________
___________________________________________________________________________
33.    Какие    специалисты    привлекались    для    оказания   помощи
несовершеннолетнему  (врач-педиатр, психолог, врач-невролог, врач-психиатр,
врач-нарколог, социальный педагог, другие)? _______________________________
___________________________________________________________________________
34. Какие виды помощи оказаны несовершеннолетнему (где, когда):
-  назначалось  медикаментозное  лечение  в  отношении  отклоняющегося
поведения _________________________________________________________________
-  помещался в психиатрический или неврологический стационар __________
___________________________________________________________________________
-  консультировался у специалистов ____________________________________
-  проводилась психологическая коррекция ______________________________
-  посещал психотерапевтические группы ________________________________
-  другое _____________________________________________________________
35.  Наблюдались  ли  позитивные  изменения  после  оказания  помощи, в
течение какого времени, в чем выражались? _________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель образовательного учреждения
Классный руководитель

Примечание: в случае наличия в образовательном учреждении психолога характеристика дополняется результатами психологического обследования.

Источник - "Комментарий к Федеральному закону от 24 июня 1999 г. № 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних"