30 мая 2024 года, четверг 12:13
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +25

Форма рецептурного бланка. Форма № 148-1/у-88

Документ относится к группе «Рецепт». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 5 к Постановлению главы муниципального образования "Город Дубна" Московской области от 31 января 2001 г. N П-90



Штамп медицинского учреждения                      Ф. N 148-1/у-88

РЕЦЕПТ             серия            N

Дата выписки рецепта "_____" ________________________ 200__ г.

----------------------------------------------------------------
¦          ¦Бесплатно  ¦Оплата 50%              ¦(ненужное     ¦
¦          ¦           ¦                        ¦зачеркнуть)   ¦
+----------+-----------+------------------------+--------------+
¦Ф.И.О.                                                        ¦
¦больного                                                      ¦
¦(полностью)                                                   ¦
+--------------------------------------------------------------+
¦Категория ¦Дата рождения                       ¦Код диагноза  ¦
¦населения +------------------------------------+по МКБ-10     ¦
¦          ¦число      ¦месяц        ¦год       ¦              ¦
¦          +-----------+-------------+----------+              ¦
¦          ¦           ¦             ¦          ¦              ¦
+----------+-----------+-------------+----------+--------------+
¦Страховой полис       ¦Адрес амбулаторного больного           ¦
+----------------------+                                       ¦
¦Серия     ¦N          ¦                                       ¦
+----------+-----------+---------------------------------------+
¦Ф.И.О. врача                                   ¦Код врача     ¦
¦(полностью)                                    ¦              ¦
+-----------------------------------------------+--------------+
¦Руб.      ¦Rp.        ¦                                       ¦
+----------+-----------+---------------------------------------+
¦          ¦           ¦                                       ¦
¦          ¦           ¦                                       ¦
¦          ¦           ¦                                       ¦
¦          ¦           ¦                                       ¦
¦          ¦           ¦                                       ¦
¦          ¦           ¦                                       ¦
¦          ¦           ¦                                       ¦
¦          ¦           ¦                                       ¦
¦          ¦           ¦                                       ¦
¦          ¦           ¦                                       ¦
¦          ¦           ¦                                       ¦
¦          ¦           ¦                                       ¦
¦          ¦           ¦                                       ¦
-----------+-----------+----------------------------------------

М.П.                           Подпись     Личная печать врача

Рецепт действителен в течение (ненужное зачеркнуть)
10 дней              2 месяцев


Источник - Постановление главы г. Дубны МО от 31.01.2001 № П-90

, заглавная страница
Похожие документы