Форма удостоверения о проверке знаний (ИТР) ответственных за исправное состояние и безопасное действие паровых, водогрейных котлов и водоподогревателей

Приложение 3 к Инструкции от 4 мая 1995 г. N ЦРБ-318

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ (ИТР) ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ И БЕЗОПАСНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПАРОВЫХ, ВОДОГРЕЙНЫХ КОТЛОВ И ВОДОПОДОГРЕВАТЕЛЕЙ

                                                            стр. 1

УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___

Выдано ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Должность ________________________________________________________
Место работы _____________________________________________________
в том, что он прошел проверку знаний _____________________________
__________________________________________________________________
(указать правила, нормы, инструкции по безопасности)
в комиссии _______________________________________________________
(наименование предприятия, организации, учреждения)
и допущен в качестве _____________________________________________
Основание: протокол _______ от ___________________ 199_ г.

Председатель экзаменационной
комиссии (инспектор котлонадзора)                    _________
(подпись)
Место печати

стр. 2

Сведения о повторных проверках знаний:

Основание: протокол _______ от ___________________ 199_ г.
Действительно по ____________________ 199_ г.

Председатель экзаменационной
комиссии                                             _________
(подпись)

Основание: протокол _______ от ___________________ 199_ г.
Действительно по ____________________ 199_ г.

Председатель экзаменационной
комиссии                                             _________
(подпись)

Основание: протокол _______ от ___________________ 199_ г.
Действительно по ____________________ 199_ г.

Председатель экзаменационной
комиссии                                             _________
(подпись)

Источник - Инструкция МПС России от 04.05.1995 № ЦРБ-318