Форма удостоверения проверки знаний и допуска к огневым работам на предприятиях и в организациях электроэнергетики Российской Федерации

________________________________________________________________________________

Приложение 2 к Инструкции о мерах пожарной безопасности при проведении огневых работ на энергетических предприятиях

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ И ДОПУСКА К РАБОТЕ

     Стр. 1                                   Стр. 2

(лицевая сторона)                  Энергетическая организация,

предприятие ___________________

Министерство                                    (наименование)

энергетики                      ______________________________

Российской                      Удостоверение N ________

Федерации                       Выдано тов. ___________________

(Ф.И.О.)

Удостоверение                    _______________________________

проверки знаний                   Должность (профессия) _________

и допуска к работе                 _______________________________

Подразделение, служба, район,

подстанция ____________________

Дата выдачи ___________ 20__ г.

Технический

руководитель _________ ________

(подпись) (Ф.И.О.)

Стр. 3

 Результаты проверки знаний "Правил технической эксплуатации электрических станций и сетей Российской Федерации" и инструкций

------------------------------------------------------------------

¦  Дата  ¦ Причина  ¦ Оценка ¦Дата следующей¦Подпись председателя¦

¦проверки¦ проверки ¦        ¦   проверки   ¦     комиссии       ¦

+--------+----------+--------+--------------+--------------------+

¦        ¦          ¦        ¦              ¦                    ¦

+--------+----------+--------+--------------+--------------------+

¦        ¦          ¦        ¦              ¦                    ¦

---------+----------+--------+--------------+---------------------

Стр. 4

 Результаты проверки знаний Правил техники безопасности

------------------------------------------------------------------

¦  Дата  ¦Причина ¦Квалификационная¦Оценка¦  Дата   ¦  Подпись   ¦

¦проверки¦проверки¦     группа     ¦      ¦следующей¦председателя¦

¦        ¦        ¦                ¦      ¦проверки ¦  комиссии  ¦

+--------+--------+----------------+------+---------+------------+

¦        ¦        ¦                ¦      ¦         ¦            ¦

+--------+--------+----------------+------+---------+------------+

¦        ¦        ¦                ¦      ¦         ¦            ¦

---------+--------+----------------+------+---------+-------------

Стр. 5

 Результаты проверки знаний Правил пожарной безопасности

------------------------------------------------------------------

¦  Дата  ¦ Причина  ¦ Оценка ¦Дата следующей¦Подпись председателя¦

¦проверки¦ проверки ¦        ¦   проверки   ¦     комиссии       ¦

+--------+----------+--------+--------------+--------------------+

¦        ¦          ¦        ¦              ¦                    ¦

+--------+----------+--------+--------------+--------------------+

¦        ¦          ¦        ¦              ¦                    ¦

---------+----------+--------+--------------+---------------------

Стр. 6

 Свидетельство на право производства специальных работ (сварочные работы, такелажные работы, обслуживание объектов, подконтрольных Госгортехнадзору России, МПС; проверка знаний других специальных правил и инструкций)

------------------------------------------------------------------

¦  Дата  ¦    Наименование   ¦Допускаются к¦Подпись председателя ¦

¦проверки¦ правил, по знанию ¦ выполнению  ¦      комиссии       ¦

¦        ¦которых проводилась¦   работ     ¦                     ¦

¦        ¦      проверка     ¦             ¦                     ¦

+--------+-------------------+-------------+---------------------+

¦        ¦                   ¦             ¦                     ¦

+--------+-------------------+-------------+---------------------+

¦        ¦                   ¦             ¦                     ¦

---------+-------------------+-------------+----------------------

Стр. 7, 8

------------------------------------------------------------------

¦     1    ¦       2        ¦       3       ¦          4         ¦

+----------+----------------+---------------+--------------------+

¦          ¦                ¦               ¦                    ¦

-----------+----------------+---------------+---------------------

Стр. 9

 Данные медицинского осмотра

------------------------------------------------------------------

¦    Дата     ¦    Заключение     ¦ Подпись лица, ответственного ¦

¦   осмотра   ¦      врача        ¦     за проведение осмотра    ¦

+-------------+-------------------+------------------------------+

¦             ¦                   ¦                              ¦

+-------------+-------------------+------------------------------+

¦             ¦                   ¦                              ¦

--------------+-------------------+-------------------------------

Стр. 10

 Памятка

Лица, нарушающие правила и инструкции, подвергаются внеочередной проверке знаний. Если срок очередной проверки истек, удостоверение недействительно и должно быть сдано администрации предприятия.

Во время исполнения служебных обязанностей работник должен иметь удостоверение при себе. При отсутствии удостоверения или наличии его с просроченным сроком очередной проверки знаний работник к работе не допускается.

Источник - Приказ Минэнерго РФ от 30.06.2003 № 263

Сохраните в закладки наш сайт: Бланк-Образец.Ru

Прямая ссылка на документ: https://blank-obrazets.ru/forma_udostovereniya_proverki_znanij_i_dopuska_k_ognevym_rabotam_na_predpriyatiyax_i_v_organizaciyax_ele.htm