29 марта 2024 года, пятница 08:14
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +28

Форма уведомления о контролируемых сделках

Документ относится к группе «Уведомление». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 1 к Приказу ФНС России от 27.07.2012 N ММВ-7-13/524@



---              ---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦¦5310¦¦1013¦¦           -------------------      -----------
КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦0¦0¦0¦0¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--      --+-+-+-+--

Форма по КНД 1110025

Уведомление о контролируемых сделках

-------                              ---------           ---------
Номер          ¦ ¦ ¦ ¦   Представляется в налоговый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  Отчетный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
корректировки  --+-+--   орган (код)                --+-+-+--  год      --+-+-+--

-------                                    -----------------------
по месту учета ¦ ¦ ¦ ¦                         Код ОКАТО  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(код)          --+-+--                                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(налогоплательщик)

----- ----- -----
Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--
Форма         ---      ИНН/КПП          --------------------- -------------------
реорганизации,¦ ¦      реорганизованной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ликвидация    ---      организации      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+--
(код)
-----------------------------------------
Номер контактного телефона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------
E-mail¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Данное уведомление -----------              с приложением копии -------
составлено на      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страницах    документа  1  на    ¦ ¦ ¦ ¦ листах
--+-+-+-+--                                  --+-+--

----------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений,     ¦  Заполняется работником налогового
указанных в настоящем уведомлении,     ¦              органа
подтверждаю:                ¦ Сведения о представлении уведомления
---                                        ¦
¦ ¦ 1 - налогоплательщик                   ¦        Данное уведомление -----
--- 2 - представитель налогоплательщика  1 ¦        представлено (код) ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------  ¦                           --+--
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦    -----------
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦ на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страницах
-----------------------------------------  ¦    --+-+-+-+--
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦с приложением      -------
-----------------------------------------  ¦копии документа на ¦ ¦ ¦ ¦ листах
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦                   --+-+--
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦
(фамилия, имя, отчество  2  полностью)    ¦ Дата          ----- ----- ---------
-----------------------------------------  ¦ представления ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ уведомления   --+-- --+-- --+-+-+--
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦
-----------------------------------------  ¦ Зарегист- ---------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ рировано  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦ за N      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------  ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦
-----------------------------------------  ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦
-----------------------------------------  ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦
-----------------------------------------  ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦
-----------------------------------------  ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦
-----------------------------------------  ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦
(наименование организации - представителя  ¦
налогоплательщика)             ¦
----- ----- ---------  ¦
___________________ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
(подпись)      --+-- --+-- --+-+-+--  ¦
(дата)          ¦
МП                                  ¦
¦
Наименование документа,          ¦
подтверждающего полномочия представителя  ¦
-----------------------------------------  ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦ ____________________    _____________
-----------------------------------------  ¦   Фамилия, И.О.  2         Подпись
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  ¦

--------------------------------
1    К   уведомлению   прилагается  копия  документа,  подтверждающего
полномочия представителя.
2    Отчество указывается при наличии.

---                                                                           ---
---                                                                           ---

---              ---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦¦5310¦¦1020¦¦           -------------------      -----------
КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--      --+-+-+-+--

Фамилия _____________________________________________ И.___ О.  1  ____

Сведения о налогоплательщике - физическом лице  2

----- ----- ---------
Дата рождения  ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--
-------------------------------------------------------------------
Место рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---                                                         -------
Наличие        ¦ ¦ 1 - гражданин              Код страны по классификатору ¦ ¦ ¦ ¦
гражданства    --- 2 - лицо без гражданства   ОКСМ (цифровой)              --+-+--

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

-----
Код вида       ¦ ¦ ¦
документа      --+--

---------------------------------------------------
Серия и номер  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Наименование органа, выдавшего документ
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
Дата выдачи  ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--

--- 1 - физическое лицо - налоговый резидент
Статус налогоплательщика            ¦ ¦ Российской Федерации
--- 2 - физическое лицо, не являющееся налоговым
резидентом Российской Федерации

--- 1 - адрес места жительства в Российской
Место жительства налогоплательщика ¦ ¦ Федерации
--- 2 - адрес места пребывания в Российской
Федерации (заполняется при отсутствии места
жительства в Российской Федерации)

-------------                                           -----
Почтовый индекс          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                              Регион (код) ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--                                           --+--
-------------------------------------------------------------
Район                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------
Город                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Населенный пункт (село,  -------------------------------------------------------------
поселок и т.д.)          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Улица (проспект,         -------------------------------------------------------------
переулок и т.д.)         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер дома (владения)    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--
Номер корпуса            -----------------
(строения)               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер квартиры           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--

Адрес места жительства за пределами                Код страны        -------
Российской Федерации                               по классификатору ¦ ¦ ¦ ¦
ОКСМ (цифровой)   --+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Отчество указывается при наличии.
2  Подраздел заполняется  физическими лицами - резидентами  Российской
Федерации, не имеющими ИНН, и физическими лицами - нерезидентами Российской
Федерации.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

______________ (подпись)   __________________ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---              ---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦¦5310¦¦1037¦¦           -------------------      -----------
КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--      --+-+-+-+--

Фамилия _____________________________________________ И.___ О.  1  ____

Раздел 1А. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)

-------------
Порядковый номер сделки по уведомлению                               010 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--

I. Основания для контроля сделки (группы однородных сделок) в соответствии со статьей
105.14 Налогового кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс)

1 Взаимозависимость   2  0 - не взаимозависимы
1 - взаимозависимость по Кодексу
(пункт 2 статьи 105.1 Кодекса)                        ---
2 - самостоятельное признание взаимозависимости       100 ¦ ¦
(пункт 6 статьи 105.1 Кодекса)                        ---
3 - взаимозависимость по решению суда (пункт 7
статьи 105.1 Кодекса)

2 Основания отнесения сделки к контролируемой согласно статье 105.14 Кодекса
---     ---     ---     ---                                    0 - нет
121 ¦ ¦ 122 ¦ ¦ 123 ¦ ¦ 124 ¦ ¦                                    1 - да
---     ---     ---     ---

3 Особенности отнесения сделки к контролируемой, если сделка совершена между
взаимозависимыми лицами, местом регистрации либо местом жительства, либо
местом налогового резидентства всех сторон и выгодоприобретателей по которой
является Российская Федерация, в соответствии со статьей 105.14 Кодекса
---     ---     ---     ---     ---                            0 - нет
131 ¦ ¦ 132 ¦ ¦ 133 ¦ ¦ 134 ¦ ¦ 135 ¦ ¦                            1 - да
---     ---     ---     ---     ---

II. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)

---
0 - нет 200     ¦ ¦
1 Группа однородных сделок                                         1 - да          ---

-------
2 Код наименования сделки                                                  210 ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--

-------
2.1 Код стороны сделки, которой является налогоплательщик                  211 ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--

---
3 Признак определения цены сделки с учетом особенностей,               0 - нет 220 ¦ ¦
предусмотренных статьей 105.4 Кодекса (регулируемые цены)            1 - да      ---

3.1 Комментарии                      -------------------------------------------------
по пункту 3 настоящего     220.1 ¦                                               ¦
раздела                          -------------------------------------------------

---
4 Код определения цены сделки                                              230     ¦ ¦
---

4.1 Комментарии                      -------------------------------------------------
по пункту 4 настоящего     230.1 ¦                                               ¦
раздела                          -------------------------------------------------

-----
5 Код методов ценообразования  2                                           240   ¦ ¦ ¦
--+--

5.1 Комментарии                      -------------------------------------------------
по пункту 5 настоящего     240.1 ¦                                               ¦
раздела                          -------------------------------------------------

6 Код источника информации, используемой налогоплательщиком  2

---     ---     ---     ---     ---     ---     ---     ---     ---
251 ¦ ¦ 252 ¦ ¦ 253 ¦ ¦ 254 ¦ ¦ 255 ¦ ¦ 256 ¦ ¦ 257 ¦ ¦ 258 ¦ ¦ 259 ¦ ¦ 0 - нет
---     ---     ---     ---     ---     ---     ---     ---     --- 1 - да

-------
7 Количество участников сделки                                             260 ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--

7.1 Комментарии по пункту 7          -------------------------------------------------
настоящего раздела         260.1 ¦                                               ¦
-------------------------------------------------

III. Сумма полученных доходов и сумма произведенных расходов налогоплательщика
по контролируемой сделке (группе однородных сделок)

1 Сумма доходов налогоплательщика                      -------------------------------
по контролируемой сделке (группе                 300 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
однородных сделок) в рублях                         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

1.1     в том числе сумма доходов по сделкам,          -------------------------------
цены которых подлежат регулированию        301 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2 Сумма расходов (убытков) налогоплательщика           -------------------------------
по контролируемой сделке (группе                 310 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
однородных сделок) в рублях                          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.1     в том числе сумма расходов по сделкам,         -------------------------------
цены которых подлежат регулированию        311 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Отчество указывается при наличии.
2  Справочно.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

______________ (подпись)   __________________ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---              ---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦¦5310¦¦1044¦¦           -------------------      -----------
КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--      --+-+-+-+--

Фамилия _____________________________________________ И.___ О.  1  ____

Раздел 1Б. Сведения о предмете сделки (группы однородных сделок)

I. Общие сведения о предмете сделки (группы однородных сделок)

-------------                     --- 1 - товар
010 Порядковый номер сделки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   020 Тип предмета  ¦ ¦ 2 - работа, услуга
(из раздела 1А)         --+-+-+-+-+--       сделки        --- 3 - иной объект
гражданских прав

II. Перечень предметов сделки (группы однородных сделок)

030 Наименование предмета сделки
-----------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Код предмета сделки       Код предмета       Код предмета       Номер другого
(код по ТН ВЭД)            сделки             сделки            участника
(код по ОКП)      (код по ОКВЭД)         сделки
---------------------     -------------     ----- ----- -----     ---------
040 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 043 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 045 ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ 050 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--     --+-+-+-+-+--     --+-- --+-- --+--     --+-+-+--

060 Номер договора
-----------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Дата договора
----- ----- ---------
065 ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--
-------
070 Код страны происхождения предмета сделки ¦ ¦ ¦ ¦
по классификатору ОКСМ (цифровой)        --+-+--

080 Место отправки (погрузки) товара в соответствии с товаросопроводительными
документами (заполняется только для товаров)

Код страны                        -------                      -----
по классификатору ОКСМ (цифровой) ¦ ¦ ¦ ¦         Регион (код) ¦ ¦ ¦
--+-+--                      --+--
-------------------------------------------------------------
Город                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Населенный пункт (село,  -------------------------------------------------------------
поселок и т.д.)          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

090 Место совершения сделки (адрес места доставки (разгрузки) товара; оказания услуги,
работы; совершения сделки с иными объектами гражданских прав)

Код страны                        -------                      -----
по классификатору ОКСМ (цифровой) ¦ ¦ ¦ ¦         Регион (код) ¦ ¦ ¦
--+-+--                      --+--

-------------------------------------------------------------
Город                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Населенный пункт (село,  -------------------------------------------------------------
поселок и т.д.)          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Код условия поставки       Код единицы             Количество
(заполняется только        измерения по ОКЕИ
для товаров)
-------                    -------                 -------------------------------
100 ¦ ¦ ¦ ¦                110 ¦ ¦ ¦ ¦             120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--                    --+-+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Цена (тариф) за единицу измерения без учета        Итого стоимость без учета НДС,
НДС, акцизов и пошлины, руб.                       акцизов и пошлины, руб.
-------------------------------                    -------------------------------
130 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                140 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Дата совершения сделки (цифрами день, месяц, год)
----- ----- ---------
150 ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--

--------------------------------
1  Отчество указывается при наличии.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

______________ (подпись)   __________________ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---              ---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦¦5310¦¦1051¦¦           -------------------      -----------
КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--      --+-+-+-+--

Фамилия _____________________________________________ И.___ О.  1  ____

Раздел 2. Сведения об организации - участнике контролируемой сделки
(группы однородных сделок)

Порядковый номер сделки     ------------- Порядковый номер участника     ---------
(из раздела 1А) 010  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    сделки (из раздела 1Б) 015  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--                                --+-+-+--

I. Сведения об организации
---                                                                      -------
1 ¦ ¦ 020 1 - российская организация    2 Код страны по классификатору 030 ¦ ¦ ¦ ¦
---     2 - иностранная организация     ОКСМ (цифровой)                  --+-+--

3 Наименование организации                040
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------------
4 ИНН организации                         050 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------
5 КПП организации                         060 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--

6 Регистрационный номер организации       070
в стране ее регистрации (инкорпорации)
-------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

7 Код налогоплательщика в стране         080
регистрации (инкорпорации)
или его аналог (если имеется)
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

8 Адрес (для иностранных организаций)     090
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Отчество указывается при наличии.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

______________ (подпись)   __________________ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---              ---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦¦5310¦¦1068¦¦           -------------------      -----------
КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--      --+-+-+-+--

Фамилия _____________________________________________ И.___ О.  1  ____

Раздел 3. Сведения о физическом лице - участнике контролируемой сделки
(группы однородных сделок)

Порядковый номер сделки     -------------     Порядковый номер участника     ---------
(из раздела 1А) 010  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        сделки (из раздела 1Б) 015  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--                                    --+-+-+--

I. Сведения о физическом лице

Код вида деятельности       ---
физического лица        020 ¦ ¦
---
-------------------------
ИНН                     030 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------------------------------------------------
Фамилия        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------------
Имя            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------------
Отчество  1    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

II. Дополнительные сведения о физическом лице  2

----- ----- ---------
Дата рождения    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--
-------------------------------------------------------------------
Место рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---                                              -------
Наличие          ¦ ¦ 1 - гражданин   Код страны по классификатору ¦ ¦ ¦ ¦
гражданства      --- 2 - лицо без    ОКСМ (цифровой)              --+-+--

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

-----
Код вида       ¦ ¦ ¦
документа      --+--

---------------------------------------------------
Серия и номер  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Наименование органа, выдавшего документ
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

----- ----- ---------
Дата выдачи   ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--

--- 1 - адрес места жительства в Российской
Место жительства  ¦ ¦ Федерации
--- 2 - адрес места пребывания в Российской Федерации
(заполняется при отсутствии места жительства
в Российской Федерации)

-------------                                           -----
Почтовый индекс          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                              Регион (код) ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--                                           --+--
-------------------------------------------------------------
Район                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------
Город                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Населенный пункт (село,  -------------------------------------------------------------
поселок и т.д.)          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Улица (проспект,         -------------------------------------------------------------
переулок и т.д.)         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------  Номер корпуса    -----------------
Номер дома (владения)    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  (строения)       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--                   --+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер квартиры           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--

Адрес места жительства за пределами                     Код страны        -------
Российской Федерации                                    по классификатору ¦ ¦ ¦ ¦
ОКСМ (цифровой)   --+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
1  Отчество указывается при наличии.
2   Подраздел  заполняется  в  отношении   физических лиц - резидентов Российской
Федерации, не имеющих ИНН, и физических лиц - нерезидентов Российской Федерации.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

______________ (подпись)   __________________ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---


Источник - Приказ ФНС России от 27.07.2012 № ММВ-7-13/524@