Форма заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий)

Приложение 18 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

      Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
"__" __________ 200_ г.
N ____
_________________________
(почтовый адрес комиссии)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  1
ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) ________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_____ года рождения, ____________________________________________:
(специальное звание)
__________________________________________________________________
(указать диагноз)
_________________________________________________________________,
по которому он (она), согласно ___________________________________
(указать документ, на основании
которого было
__________________________________________________________________
вынесено заключение о категории годности
к военной службе, службе
__________________________________________________________________
в органах уголовно-исполнительной системы)
на основании статьи ____________ графы _______ приказа ___________
____________ от 20__ г. N ______ был признан _____________________
(указать формулировку
__________________________________________________________________
заключения о категории годности)
- ________________________________________________________________
(записать вынесенное заключение о причинной
связи заболевания,
__________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол _______ ВВК __________________________________
(наименование комиссии)
N ___ от "__" ___________ 200_ г.

М.П.
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
фамилия, инициалы, подпись)

Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206