29 марта 2024 года, пятница 09:21
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +25

Формуляр о назначении пенсии. Вариант 2

Документ относится к группе «Формуляр». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение 1 к Временному порядку



ФОРМУЛЯР о назначении пенсии  1

I.  Информация, заполняемая  компетентным  органом  (организацией)  Стороны
по месту жительства заявителя

Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Паспортные данные:
номер, серия, кем выдан, дата выдачи ______________________________________
___________________________________________________________________________
N   свидетельства  государственного  социального  страхования/N  страхового
свидетельства государственного пенсионного страхования ____________________
____________________________________/______________________________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес   места  жительства  до  выезда  из: Российской Федерации; Республики
(нужное подчеркнуть)
Беларусь __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Пенсию (нужное отметить):

назначить:
---                         ---                    ---
¦ ¦ по старости (возрасту) (¦ ¦ на общих условиях, ¦ ¦ на льготных
---                         ---                    --- условиях)
---
¦ ¦ по инвалидности
---
Сведения об инвалидности:
группа   инвалидности   (степень   ограничения   способности   к   трудовой
деятельности) _____________________________________________________________
дата установления инвалидности ____________________________________________
срок, на который установлена инвалидность _________________________________
причина установления инвалидности _________________________________________
---
¦ ¦ за выслугу лет (для Республики Беларусь)
---
---
¦ ¦ по случаю потери кормильца
---
Сведения  об  умершем  кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю
потери кормильца):
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
возраст на дату смерти ____________________________________________________
дата смерти, причина смерти _______________________________________________

Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________
(количество)

---------------------------------------------------------------------------
¦  Фамилия,  ¦  Дата   ¦ Степень  ¦       Причина       ¦Срок, на который ¦
¦    имя,    ¦рождения ¦ родства  ¦ нетрудоспособности  ¦   установлено   ¦
¦  отчество  ¦         ¦          ¦                     ¦  иждивенчество  ¦
+------------+---------+----------+---------------------+-----------------+
¦            ¦         ¦          ¦                     ¦                 ¦
+------------+---------+----------+---------------------+-----------------+
¦            ¦         ¦          ¦                     ¦                 ¦
+------------+---------+----------+---------------------+-----------------+
¦            ¦         ¦          ¦                     ¦                 ¦
+------------+---------+----------+---------------------+-----------------+
¦            ¦         ¦          ¦                     ¦                 ¦
-------------+---------+----------+---------------------+------------------

---
¦ ¦ работает
---
---
¦ ¦ не работает
---

---------------------------------------------------------------------------
¦           Категории граждан           ¦     Наименование документа,     ¦
¦                                       ¦   подтверждающего отнесение к   ¦
¦                                       ¦ определенной категории граждан  ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Герои Советского Союза, Герои          ¦                                 ¦
¦Российской Федерации, Герои Беларуси,  ¦                                 ¦
¦лица, награжденные орденом Славы трех  ¦                                 ¦
¦степеней, орденом Трудовой Славы трех  ¦                                 ¦
¦степеней, орденом "За службу Родине в  ¦                                 ¦
¦Вооруженных Силах СССР", Герои         ¦                                 ¦
¦Социалистического Труда                ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Участники ВОВ, включая вольнонаемный   ¦                                 ¦
¦состав,  юнг,   сынов   (воспитанников)¦                                 ¦
¦полков                                 ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Бывшие несовершеннолетние узники       ¦                                 ¦
¦фашистских концлагерей, гетто, других  ¦                                 ¦
¦мест принудительного содержания,       ¦                                 ¦
¦созданных в годы Второй мировой войны  ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Находившиеся на военной службе         ¦                                 ¦
¦с 22.06.1941 по 03.09.1945             ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Проработавшие в годы ВОВ (22.06.1941   ¦                                 ¦
¦по 09.05.1945) не менее 6 месяцев,     ¦                                 ¦
¦исключая время работы в районах,       ¦                                 ¦
¦временно оккупированных неприятелем,   ¦                                 ¦
¦или награжденные орденами и медалями   ¦                                 ¦
¦СССР за самоотверженный труд и         ¦                                 ¦
¦безупречную службу в тылу в годы ВОВ   ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Награжденные медалью "За оборону       ¦                                 ¦
¦Ленинграда" и "Жителю блокадного       ¦                                 ¦
¦Ленинграда"                            ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Граждане, необоснованно                ¦                                 ¦
¦репрессированные по политическим       ¦                                 ¦
¦мотивам и впоследствии                 ¦                                 ¦
¦реабилитированные                      ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Участники ликвидации последствий       ¦                                 ¦
¦аварии на Чернобыльской АЭС и          ¦                                 ¦
¦производственном объединении "Маяк"    ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Ветераны подразделений особого риска   ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Проживавшие постоянно в населенных     ¦                                 ¦
¦пунктах на территориях зон загрязнения ¦                                 ¦
¦от аварий на Чернобыльской АЭС и       ¦                                 ¦
¦производственном объединении "Маяк",   ¦                                 ¦
¦сбросов радиоактивных отходов в реку   ¦                                 ¦
¦Теча или испытания ядерного оружия на  ¦                                 ¦
¦Семипалатинском полигоне               ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Работавшие постоянно на территориях    ¦                                 ¦
¦зон загрязнения от аварий на           ¦                                 ¦
¦Чернобыльской АЭС и производственном   ¦                                 ¦
¦объединении "Маяк", сбросов            ¦                                 ¦
¦радиоактивных отходов в реку Теча, на  ¦                                 ¦
¦Семипалатинском полигоне               ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦                                       ¦                                 ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦                                       ¦                                 ¦
----------------------------------------+----------------------------------

Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства:
(нужное подчеркнуть)
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид установленной пенсии __________________________________________________
Срок, на который установлена пенсия _______________________________________
Размер установленной пенсии _______________________________________________

Страховой  (трудовой)  стаж,  учтенный  при  назначении  пенсии  по   месту
жительства:

---------------------------------------------------------------------------
¦ Начало ¦Окончание ¦Место ¦   Тип    ¦Профессия, ¦       Основания       ¦
¦периода ¦ периода  ¦работы¦местности ¦ должность ¦   внесения записей    ¦
+--------+----------+------+----------+-----------+-----------------------+
¦        ¦          ¦      ¦          ¦           ¦                       ¦
+--------+----------+------+----------+-----------+-----------------------+
¦        ¦          ¦      ¦          ¦           ¦                       ¦
---------+----------+------+----------+-----------+------------------------

Дополнительные обстоятельства, влияющие  на  выплату  пенсии,  произошедшие
после  выезда  на  постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую
(нужное подчеркнуть)
Федерацию _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дополнительные  документы  (представляются   в   виде   приложения,  нужное
отметить):
---
¦ ¦ 1. Копия   трудовой    книжки,    заверенная    компетентным    органом
---    (организацией) Стороны.
---
¦ ¦ 2. Сведения о заработной плате.
---
---
¦ ¦ 3. Заявление о  переводе  назначенной  пенсии,  в  котором  указывается
---    наименование банка (кредитного учреждения),  место  его  нахождения,
код банка (кредитного учреждения), N личного счета.
4. Иные документы _____________________________________________________
(указать наименование)
___________________________________________________________________________

Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны                     __________________________
МП       подпись

II. Информация, заполняемая  компетентным  органом  (организацией) Стороны,
принявшим решение на основании формуляра

Сведения о восстановлении либо отказе в восстановлении пенсии:
Дата назначения пенсии ____________________________________________________
Дата восстановления пенсии ________________________________________________
Вид восстановленной пенсии ________________________________________________
Срок, на который восстановлена пенсия _____________________________________
Размер восстановленной пенсии _____________________________________________

Страховой  (трудовой)  стаж,  учтенный  при  назначении пенсии по  прежнему
месту жительства:

---------------------------------------------------------------------------
¦   Начало   ¦ Окончание  ¦   Место    ¦   Тип    ¦Профессия, ¦ Основания ¦
¦  периода   ¦  периода   ¦   работы   ¦местности ¦ должность ¦ внесения  ¦
¦            ¦            ¦            ¦          ¦           ¦  записей  ¦
+------------+------------+------------+----------+-----------+-----------+
¦            ¦            ¦            ¦          ¦           ¦           ¦
+------------+------------+------------+----------+-----------+-----------+
¦            ¦            ¦            ¦          ¦           ¦           ¦
-------------+------------+------------+----------+-----------+------------

Дополнительные обстоятельства, влияющие  на  выплату  пенсии,  произошедшие
после  выезда  на постоянное жительство в: Российскую Федерацию; Республику
(нужное подчеркнуть)
Беларусь __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны                     __________________________
МП        подпись


1 Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Стороны, в который подано заявление о назначении пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором удостоверяет страховой (трудовой) стаж, приобретенный в соответствии со своим законодательством, в компетентный орган (организацию), который занимается ведением пенсионного дела.

Источник - Временный порядок ПФ РФ от 27.07.2007 № 2и