Индивидуальная заявка (ходатайство) на путевку в санаторий для ребенка-инвалида и его сопровождающего
Документ относится к группе «Ходатайство». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 3
к Положению
о порядке учета, хранения, выдачи путевок
на санаторно-курортное лечение детям-инвалидам
в возрасте до 18 лет в органах
социальной защиты населения Москвы
Комитет социальной защиты населения г. Москвы отдел организации социальной помощи семье и детям РУСЗН "_____________________" ходатайствует о выделении путевки ________________________________________________, проживающему(ей) (Ф.И.О. ребенка-инвалида) по адресу: г. Москва _________________________, с сопровождением в санаторий ________________________________________________________ по профилю заболевания ___________________________________________ на ___________________ 2002 г. Ранее пользовался(лась) путевкой в санаторий __________________ Сроком заезда с __________________ по _________________________ г. Вновь на получение путевки зарегистрировался(лась) ____________ г. По какой причине направляется ходатайство Начальник Управления Исполнитель: Ф.И.О. Тел./факс:
РУСЗН _________________
СПИСОК ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ И СОПРОВОЖДАЮЩИХ ИХ ЛИЦ, НАПРАВЛЕННЫХ В САНАТОРИЙ "_______________________________________"
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Ф.И.О. ребенка- ¦Число, месяц, ¦Домашний адрес, ¦N удостоверения ¦N поликлиники,¦N путевок, ¦Роспись в ¦ ¦п/п ¦инвалида и ¦год рождения ¦телефон ¦ребенка-инвалида¦выдавшей ¦дата заезда ¦получении ¦ ¦ ¦сопровождающего ¦ребенка ¦ ¦ ¦справку ¦ ¦путевки ¦ ¦ ¦его лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(подробно) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+ ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+ ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+ ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+----------+ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+----------------+--------------+----------------+----------------+--------------+--------------+-----------
Круглая печать
Ф.И.О. руководителя
Исполнитель:
Ф.И.О. подробно, телефон/факс
Источник - Приказ Комитета социальной защиты населения г. Москвы от 22.04.2002 № 64
Похожие документы
- Протокол собрания кредиторов об обращении в арбитражный суд с ходатайством о передаче имущества, составляющего залоговое обеспечение облигаций специализированного общества, иному специализированному обществу
- Протокол собрания кредиторов по вопросу об обращении в арбитражный суд с ходатайством о прекращении конкурсного производства и переходе к внешнему управлению
- Протокол собрания кредиторов об отклонении плана внешнего управления и обращении в арбитражный суд с ходатайством о признании должника банкротом и об открытии конкурсного производства
- Протокол собрания кредиторов по вопросу об обращении в арбитражный суд с ходатайством о признании должника банкротом и об открытии конкурсного производства
- Протокол собрания кредиторов по вопросу о введении финансового оздоровления, внешнего управления и об изменении срока их проведения, об обращении с соответствующим ходатайством в арбитражный суд