Информация по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в аптечных учреждениях (организациях)

Приложение 4 к Письму Росздравнадзора от 27 мая 2009 г. N 01И-291/09

                                ИНФОРМАЦИЯ
по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств
в аптечных учреждениях (организациях)
____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за ___________________________ 200_ г.
(дата представления отчета)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Междуна-¦Торговое   ¦  Цена одной  ¦Органи- ¦Наличие  ¦Серия   ¦Средняя ¦Средняя  ¦ Средняя ¦Средняя цена   ¦
¦родное  ¦название   ¦   упаковки   ¦зация - ¦лекарст- ¦лекарст-¦оптовая ¦розничная¦розничная¦одной упаковки ¦
¦непатен-¦лекарствен-¦лекарственного¦произво-¦венного  ¦венного ¦(заку-  ¦цена (це-¦надбавка ¦лекарственного ¦
¦тованное¦ного сред- ¦   средства   ¦дитель  ¦средства ¦средства¦почная) ¦на реали-¦   (%)   ¦средства по    ¦
¦название¦ства (с    ¦ по торговому ¦лекарст-¦(коли-   ¦        ¦цена    ¦зации)   ¦         ¦международному ¦
¦лекарст-¦указанием  ¦  названию по ¦венного ¦чество   ¦        ¦одной   ¦одной    ¦         ¦непатентованно-¦
¦венного ¦дозировки  ¦ состоянию на ¦средства¦упаковок)¦        ¦упаковки¦упаковки ¦         ¦му названию по ¦
¦средства¦и лекарст- ¦  01.01.2009  ¦        ¦         ¦        ¦лекарст-¦лекарст- ¦         ¦одной дозировке¦
¦        ¦венной     +--------------+        ¦         ¦        ¦венного ¦венного  ¦         ¦               ¦
¦        ¦формы)     ¦оптовая¦роз-  ¦        ¦         ¦        ¦средства¦средства ¦         ¦               ¦
¦        ¦           ¦(заку- ¦ничная¦        ¦         ¦        ¦        ¦         ¦         ¦               ¦
¦        ¦           ¦почная)¦      ¦        ¦         ¦        ¦        ¦         ¦         ¦               ¦
+--------+-----------+-------+------+--------+---------+--------+--------+---------+---------+---------------+
¦   1    ¦     2     ¦   3   ¦  4   ¦   5    ¦    6    ¦   7    ¦   8    ¦    9    ¦   10    ¦      11       ¦
---------+-----------+-------+------+--------+---------+--------+--------+---------+---------+----------------

Дополнительная информация:
Количество  и  наименования  аптечных  учреждений  (организаций), в которых
проведен мониторинг за отчетный период ____________________________________

Руководитель территориального
управления Росздравнадзора      _________      ________  М.П.
(подпись)      (Ф.И.О.)

Исполнитель ___________  ___________  __________
(должность)   (подпись)    (Ф.И.О.)
___________
(телефон)           "__" __________ 200_ г.

Источник - Письмо Росздравнадзора от 27.05.2009 № 01И-291/09