Информация по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в стационарных лечебно-профилактических учреждениях (организациях)

Приложение 3 к Письму Росздравнадзора от 27 мая 2009 г. N 01И-291/09

                                ИНФОРМАЦИЯ
по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств
в стационарных лечебно-профилактических учреждениях
(организациях)
______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за ___________________________ 200_ г.
(дата представления отчета)

---------------------------------------------------------------------------------------------
¦Междуна-¦Торговое   ¦Организа- ¦Объем      ¦Средняя    ¦Организа-¦Серия   ¦  Средняя цена  ¦
¦родное  ¦название   ¦ция - про-¦израсходо- ¦цена одной ¦ция - по-¦лекарст-¦ одной упаковки ¦
¦непатен-¦лекарствен-¦изводитель¦дованных   ¦упаковки   ¦ставщик  ¦венного ¦ лекарственного ¦
¦тованное¦ного сред- ¦лекарст-  ¦средств на ¦лекарст-   ¦лекарст- ¦средства¦  средства по   ¦
¦название¦ства (с    ¦венного   ¦закупку    ¦венного    ¦венного  ¦        ¦ международному ¦
¦лекарст-¦указанием  ¦средства  ¦лекарствен-¦средства по¦средства ¦        ¦непатентованному¦
¦венного ¦дозировки и¦          ¦ного сред- ¦результатам¦         ¦        ¦  названию по   ¦
¦средства¦лекарствен-¦          ¦ства по    ¦аукциона   ¦         ¦        ¦одной дозировке ¦
¦        ¦ной формы) ¦          ¦результатам¦(котировок)¦         ¦        ¦    и одной     ¦
¦        ¦           ¦          ¦аукциона   ¦           ¦         ¦        ¦ лекарственной  ¦
¦        ¦           ¦          ¦           ¦           ¦         ¦        ¦     форме      ¦
+--------+-----------+----------+-----------+-----------+---------+--------+----------------+
¦   1    ¦     2     ¦    3     ¦     4     ¦     5     ¦    6    ¦   7    ¦       8        ¦
---------+-----------+----------+-----------+-----------+---------+--------+-----------------

Дополнительная информация:
1.   Количество   и   наименования   стационарных  лечебно-профилактических
учреждений (организаций), в которых проведен мониторинг за отчетный  период
___________________________________________________________________________
2. Суммарный объем финансирования на лекарственные средства: ______________
3.   Объем   финансирования  на  лекарственные  средства  по  каждому  виду
стационарного     лечебно-профилактического    учреждения    (организации),
прошедшего мониторинг: ____________________________________________________

Руководитель территориального
управления Росздравнадзора      _________      ________  М.П.
(подпись)      (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________  ___________  __________
(должность)   (подпись)    (Ф.И.О.)
___________
(телефон)           "__" __________ 200_ г.

Источник - Письмо Росздравнадзора от 27.05.2009 № 01И-291/09