Информированное согласие и заявление пациента на установку имплантата
Документ относится к группе «Согласие». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 7 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________ (полное наименование лечебно-профилактического учреждения) ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА Я, ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) находясь на лечении в _________________________________ отделении, (наименование отделения) получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего заболевания, информацию об альтернативных методах лечения, консервативном и оперативном лечении, а также установке имплантата. Я проинформирован(а) о возможности получения имплантата бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью. Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ____________ __________________________________________________________________ приобретенный мной самостоятельно в сторонней организации на добровольной основе за счет личных средств. У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по компенсации затраченных на его приобретение средств. Прошу установить мне приобретенный мной за счет собственных средств имплантат. Пациент __________________________________________________________ (Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его __________________________________________________________________ родственника или законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента) Врач _____________________________________________________________ (Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача) Согласовано ______________________________________________________ (Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)
Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
- Информированное согласие на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию
- Информированное согласие на проведение добровольного обследования на антитела к ВИЧ
- Котировочная заявка на согласие принять участие в оказании услуг телефонной связи
- Договор уступки прав и перевода долга к договору купли-продажи общего типа (согласие продавца оформляется отдельно и доставляется курьером)