Исковое заявление в суд общей юрисдикции о возмещении вреда лицу, понесшему ущерб в результате смерти кормильца (образец)

                                                                -----------
¦ ОБРАЗЕЦ ¦
-----------

В _________________________________________
(наименование суда первой инстанции)

Истец: ____________________________________
(сведения об истце, указанные
в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Ответчик: _________________________________
(сведения об ответчике, указанные
в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Цена иска _________________________________
(сумма в рублях, если иск
подлежит оценке)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда лицу, понесшему ущерб в результате смерти кормильца

В ________________ (наименование работодателя) мой супруг ________________________ (Ф.И.О.) работал с "___"________ 20__ г. на основании трудового договора в должности _________________ и выполнял работу _________________ (указать характер работы, трудовую функцию).

"___"____________ 20___ г. при исполнении служебных обязанностей, в результате несчастного случая на производстве, который произошел ____________________________ (изложить обстоятельства) мой супруг погиб.

Вина ответчика в происшедшем с моим супругом несчастном случае подтверждается заключением о причинах несчастного случая и актом о несчастном случае на производстве, составленными "__"__________ 20__ г. в соответствии с требованиями законодательства.

До гибели супруга его среднемесячный заработок, рассчитанный по правилам статьи 1086 ГК РФ, составлял ___________________ рублей (справка прилагается).

Кроме того, супруг ежемесячно получал пенсию по ________________________ (вид пенсии) в размере ____________________ рублей (справка прилагается).

На иждивении моего супруга находился(-ась)____________________ (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения иждивенца) __________________________, который(ая) ежемесячно получал(а) от него содержание в размере __________________ рублей.

Таким образом, ответчик в соответствии со статьями 1064 и 1089 ГК РФ обязан возместить вред, причиненный смертью кормильца, в размере _________________ рублей ежемесячно.

"__"__________ 20___ г. мной было направлено ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование о возмещении вреда, причиненного смертью кормильца. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 1064, 1088, 1089 ГК РФ, прошу:

1. Взыскать с ответчика ____________________ (наименование работодателя) в пользу ___________________ (Ф.И.О. иждивенца) в возмещение вреда, причиненного смертью кормильца, наступившей по вине ответчика, _____________ рублей ежемесячно с "__"__________ 20___ г. до _________________ (сроки возмещения вреда определяются по правилам пункта 2 статьи 1088 ГК РФ в зависимости от того, в пользу какого лица возмещается вред).

2. Вызвать в суд свидетелей _____________________ (Ф.И.О., адреса).

Приложения:

1. Свидетельство о смерти супруга (копия) - на _____ стр.

2. Трудовой договор - на _____ стр.

3. Копия (выписка из) приказа N ___ от "__"____________ 20___ г. о приеме на работу - на _____ стр.

4. Акт о несчастном случае - на ____ стр.

5. Заключение о причине несчастного случая - на ____ стр.

6. Справка о среднемесячном заработке до несчастного случая - на _____ стр.

7. Справка о размере пенсии до несчастного случая - на ___ стр.

8. Справка жилищных органов об иждивенце(ах) - на ____ стр.

9. Документы, удостоверяющие личность иждивенца(ев) (паспорт, свидетельство о рождении и др.), - на ____ стр.

10. Заказное письмо от "__"_________ 20___ г. - на ____ стр.

11. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на ____ стр.

12. Другие доказательства - на ____ стр.

13. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления: "___"___________ 20__ г.

Подпись истца

Источник - "Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью: Практическое пособие", "Издательство Тихомирова М.Ю."