Исполнительная надпись на документе (залоговом билете), представленном ломбардом (образец заполнения)

-------------------------------------------------------
¦             Исполнительная надпись                  ¦
¦                                                     ¦
¦Город Екатеринбург, Свердловская область, Российская ¦
¦Федерация                                            ¦
¦                                                     ¦
¦Я, Иванова Мария Сергеевна, нотариус города          ¦
¦Екатеринбурга Свердловской области (адрес: г.        ¦
¦Екатеринбург, ул. Куйбышева, 101), на основании п. 6 ¦
¦ст. 358 Гражданского кодекса Российской Федерации,   ¦
¦п. 3 ст. 12 Федерального закона N 196-ФЗ "О          ¦
¦ломбардах" и ст. 89 Основ законодательства Российской¦
¦Федерации о нотариате предлагаю по настоящему        ¦
¦документу взыскать с Макарова Игоря Анатольевича     ¦
¦(паспорт 65 01 353535, выдан Ленинским РУВД г.       ¦
¦Екатеринбурга 03.04.2002), проживающего по адресу:   ¦
¦г. Екатеринбург, ул. Ленина, дом 24, кв. 11, в пользу¦
¦Екатеринбургского ломбарда, находящегося по адресу:  ¦
¦г. Екатеринбург, ул. Малышева, дом 6, не уплаченную в¦
¦срок задолженность: ссуда - 2000 (две тысячи) руб.,  ¦
¦проценты - 600 (шестьсот) руб., нотариальный тариф - ¦
¦26 (двадцать шесть) руб.                             ¦
¦ Всего предлагается взыскать 2626 (две тысячи        ¦
¦шестьсот двадцать шесть) руб. из сумм, полученных от ¦
¦реализации заложенного в обеспечение возврата ссуды  ¦
¦имущества согласно залоговому билету N 006501. В этих¦
¦целях обратить взыскание на указанное в залоговом    ¦
¦билете имущество: холодильник "Бирюса", 1998 года    ¦
¦выпуска.                                             ¦
¦ Настоящая исполнительная надпись совершена третьего ¦
¦апреля две тысячи восьмого года за N 4322.           ¦
¦                                                     ¦
¦                                                     ¦
¦Взыскан тариф                                        ¦
¦                                                     ¦
¦Нотариус (подпись)                                   ¦
¦Печать                                               ¦
-------------------------------------------------------

Источник - "Нотариальная практика: ответы на вопросы", "Инфотропик Медиа"