Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования РЭС и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для аналоговой и/или цифровой (стандарт DRM) радиовещательной станции КВ диапазона. Форма № ИД-КВ

Приложение N 2-11 к Приложению N 2

Форма ИД-КВ

Регистрационный номер и дата регистрации (заполняется при получении)

                              Исходные данные
для подготовки заключения экспертизы
возможности использования РЭС и их электромагнитной
совместимости с действующими и планируемыми
для использования радиоэлектронными средствами
для аналоговой и/или цифровой (стандарт DRM)
радиовещательной станции КВ диапазона
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

1.  Место нахождения ______________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии с
учредительными документами)
2.  Почтовый адрес ________________________________________________________
3.  Контактная информация _________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
4.  Назначение РЭС ________________________________________________________
(станция КВ вещания)
5.  Позывной радиопередатчика _____________________________________________
(при отсутствии позывного указать
"позывной отсутствует")
6.  Место размещения передающей станции ___________________________________
(почтовый адрес, населенный пункт,
район, область, край, республика)
7.  Географические координаты, град., мин., сек.  1  ______________________
(с точностью до десятков
угловых секунд в системе
координат СК-95)
8.  Полоса радиочастот, __ кГц ____________________________________________
(полоса радиочастот либо определенная (-ые)
радиочастота(-ы))
9.  Мощность аналогового сигнала, __ кВт __________________________________
10. Мощность цифрового сигнала, __ кВт ____________________________________
11. Обозначение излучения (-ний) __________________________________________
12. Режим (-ы) помехоустойчивости цифрового сигнала DRM ___________________
(А, Б, C, D)
13. Режим (-ы) модуляции несущих цифрового сигнала DRM ____________________
(16-QAM или 64-QAM)

Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование и адрес банка ________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
БИК _____________ ИНН/КПП ____________ ОКВЭД ____________ ОКПО ____________
Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________
(заполняется при оплате работ
казначейством)
ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________

Должность                    Личная подпись                    И.О. Фамилия
(руководитель юридического лица или физическое лицо)

М.П.

Примечания: Исходные данные представляются в 5 экземплярах.

Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)