Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма № 1 (образец заполнения)
Документ относится к группе «Извещение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) (образец заполнения)
Форма 1
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда РФ
от 24.10.2002 N 73
ИЗВЕЩЕНИЕ о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) 1 Общество с ограниченной ответственностью "Прогресс", торговля, 1. --------------------------------------------------------------- (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного
ОКВЭД 51.47.11 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс
------------------------------------------------------------------ вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы
736-15-25
------------------------------------------------------------------ работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, __________________________________________________________________ телефон, факс) 10 апреля 2012 года, 10 часов 15 минут, офисное здание ООО 2. --------------------------------------------------------------- (дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа 2 , краткое описание места
"Прогресс", кабинет 315
------------------------------------------------------------------ происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
При сборке офисного шкафа произошло падение деталей шкафа
------------------------------------------------------------------ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Два человека 3. --------------------------------------------------------------- (число пострадавших, в том числе погибших) Иванов С.В., слесарь, 45 лет; Петров Г.И., слесарь, 37 лет 4. --------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы и профессиональный статус 2 пострадавшего /пострадавших/, профессия __________________________________________________________________ /должность/ 2 , возраст - при групповых несчастных случаях указывается для каждого __________________________________________________________________ пострадавшего отдельно) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Иванов Сергей Васильевич - ушиб кисти правой руки, легкая степень повреждения здоровья; Петров Григорий Иванович - ушиб плеча, легкая степень повреждения здоровья. 5. --------------------------------------------------------------- (характер 2 и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/, - __________________________________________________________________ при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Бубнова А.И., 10 апреля 2012 года, 12 часов 37 минут 6. --------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения) 7. _______________________________________________________________ (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
1 Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
2 При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Похожие документы
- Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма № 1 (образец заполнения). Вариант 3
- Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма № 1 (образец заполнения). Вариант 2
- Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма № 1
- Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма 1 (образец заполнения)
- Извещение о гибели (смерти) военнослужащего Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации