Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма 1 (образец заполнения)
Документ относится к группе «Извещение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
ИЗВЕЩЕНИЕ о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) 1 Открытое акционерное общество "ВТК" 1. --------------------------------------------------------------- (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного ОКВЭД 40.10.11, 170016, г. Тверь, ул. Новая, д. 4. ------------------------------------------------------------------ вида деятельности), место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы __________________________________________________________________ работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, __________________________________________________________________ телефон, факс) 02.02.2012 на улице Московская в г. Твери (между улицей Новая и 2. --------------------------------------------------------------- (дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа 2 , краткое описание места проспектом Строителей) при следовании в служебном автомобиле ------------------------------------------------------------------ происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) (Шевроле Лачетти г/н <ГБ571А69РУС>) на переговоры с контрагентом ------------------------------------------------------------------ произошло ДТП, в результате которого пострадали заместитель ------------------------------------------------------------------ генерального директора Иванов И.И., менеджер по проектам ------------------------------------------------------------------ Воронин Н.Н., водитель Петров К.А. ------------------------------------------------------------------ 3 (трое) пострадавших, погибших нет. 3. --------------------------------------------------------------- (число пострадавших, в том числе погибших) Заместитель генерального директора Иванов И.И., 46 лет; 4. --------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы и профессиональный статус 2 пострадавшего (пострадавших), профессия менеджер по проектам Воронин Н.Н., 29 лет; водитель Петров К.А., ------------------------------------------------------------------ (должность) 2 , возраст - при групповых несчастных случаях указывается для каждого 22 года. ------------------------------------------------------------------ пострадавшего отдельно) Заместитель генерального директора Иванов И.И. получил травму 5. --------------------------------------------------------------- (характер 2 и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими), - головы, переломы ног; у менеджера по проектам Воронина Н.Н. ------------------------------------------------------------------ при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) обнаружена обширная гематома мягких тканей, перелом правой руки; ------------------------------------------------------------------ у водителя Петрова К.А. прибывшими врачами "скорой помощи" ------------------------------------------------------------------ зафиксированы перелом ребер, травма головы, переломы ног и левой ------------------------------------------------------------------ руки. ------------------------------------------------------------------ Трифонова Т.А., 03.02.2012, 11 час. 00 мин. 6. --------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения) 7. _______________________________________________________________ (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
1 Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в ст. 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсу, телеграфу и другим имеющимся средствам связи.
2 При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Источник - "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2012, № 2
Похожие документы
- Извещение о гибели (смерти) военнослужащего Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации
- Извещение о выплате пенсионеру Федеральной службы безопасности компенсации расходов на эксплуатацию транспортных средств и транспортное обслуживание
- Извещение о вызове на прием к судебному приставу-исполнителю (о месте и времени совершения исполнительных действий)
- Извещение о вызове на прием к судебному приставу-исполнителю (к месту совершения исполнительных действий) (образец заполнения)
- Извещение (авизо) головной организации о зачете взаимных требований между филиалами и другой организацией (образец заполнения)