Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма № 1
Документ относится к группе «Извещение». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73
Форма 1
ИЗВЕЩЕНИЕ о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) 1 1. _______________________________________________________________ (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКВЭД основного __________________________________________________________________ вида деятельности), место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы __________________________________________________________________ работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, __________________________________________________________________ телефон, факс) 2. _______________________________________________________________ (дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа 2 , краткое описание места __________________________________________________________________ происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________ (число пострадавших, в том числе погибших) 4. _______________________________________________________________ (фамилия, инициалы и профессиональный статус 2 пострадавшего (пострадавших), профессия __________________________________________________________________ (должность) 2 , возраст - при групповых несчастных случаях указывается для каждого __________________________________________________________________ пострадавшего отдельно) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________ (характер 2 и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими), - __________________________________________________________________ при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________ (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения) 7. _______________________________________________________________ (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
1 Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
2 При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Источник - Постановление Минтруда России от 24.10.2002 № 73 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма 1 (образец заполнения)
- Извещение о гибели (смерти) военнослужащего Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации
- Извещение о выплате пенсионеру Федеральной службы безопасности компенсации расходов на эксплуатацию транспортных средств и транспортное обслуживание
- Извещение о вызове на прием к судебному приставу-исполнителю (о месте и времени совершения исполнительных действий)
- Извещение о вызове на прием к судебному приставу-исполнителю (к месту совершения исполнительных действий) (образец заполнения)