Извещение о распределении служебного жилого помещения (рекомендуемый образец)

Приложение N 4 к п. 8 Порядка

Рекомендуемый образец

            Извещение о распределении жилого помещения N _____

от "__" ___________ 20__ г.

Уважаемый _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Вам   на   семью   в   количестве  ______  человек  распределено  жилое
помещение  в  виде:  отдельной _____-комнатной  квартиры или другого жилого
помещения  общей  площадью  (без  учета площади  балконов, лоджий, веранд и
террас) ______ кв. м, на ________ этаже по адресу: _______________________,
___________________________________________________________________________
(наличие права собственности Российской Федерации)
В случае   вашего   и   членов   вашей  семьи  согласия  (или отказа) с
распределенным  жилым  помещением  прошу  в  пятидневный  срок  заполнить и
направить  в  уполномоченный  орган  копию  извещения и корешок (N 1 или 2)
настоящего извещения.

_______________________________________ _____________  ____________________
(должность руководителя уполномоченного   (подпись)     (инициалы, фамилия)
органа)

Отметка о получении "__" ___________ 20__ г.

_________________          ________________________________________________
(подпись)                    (Ф.И.О. военнослужащего (гражданина))

Корешок N 1
к извещению о распределении жилого помещения N ____

от "__" _________ 20__ г.

Я   согласен  с   предоставлением   распределенного  жилого  помещения,
указанного     в    извещении    о    распределении    жилого     помещения
___________ _______________________________________________________________
(подпись)       (фамилия, имя, отчество военнослужащего (гражданина))
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи)

"__" ____________ 20__ г.

Я  согласен  (не  согласен)  (ненужное зачеркнуть) с заселением в жилое
помещение  при  отсутствии  права  собственности  Российской  Федерации  на
распределенное  жилое  помещение.  Заявление  о  заселении жилого помещения
прилагаю.
___________ _______________________________________________________________
(подпись)       (фамилия, имя, отчество военнослужащего (гражданина))
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи)

"__" ______________ 20__ г.

Корешок N 2
к извещению о распределении жилого помещения N ________

от "__" _____________ 20__ г.

Я  отказываюсь  от  предоставления  распределенного  жилого  помещения,
указанного  в  извещении  о  распределении  жилого  помещения, по следующим
причинам: _________________________________________________________________

___________ _______________________________________________________________
(подпись)       (фамилия, имя, отчество военнослужащего (гражданина))

"__" ___________ 20__ г.

Источник - Приказ ГУСП от 16.01.2012 № 3 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)