Извещение о результатах анализа проб рудничного воздуха (рекомендуемый образец)

Приложение N 4 к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности "Инструкция по контролю состава рудничного воздуха, определению газообильности и установлению категорий шахт по метану и/или диоксиду углерода", утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору
от 6 декабря 2012 г. N 704

(рекомендуемый образец)

Подразделение ВГСЧ (газоаналитическая лаборатория) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия)

ИЗВЕЩЕНИЕ
о результатах анализа проб рудничного воздуха

По акту-наряду проверки состава рудничного воздуха N __________________
В шахте _______________________________________________________________
Угледобывающая организация ____________________________________________
Определение состава рудничного воздуха выполнено
"__" ___________ 20 г. в ___________ смену.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦        Концентрация газов, %         ¦Темпе-  ¦Приме-¦
¦п/п¦  выработок и +--------------------------------------+ратура  ¦чание ¦
¦   ¦ места отбора ¦CH4 ¦ CO2 ¦O2 ¦ CO ¦NO + ¦ H2 ¦   ¦   ¦руднич- ¦      ¦
¦   ¦     проб     ¦    ¦     ¦   ¦    ¦ NO2 ¦    ¦   ¦   ¦ного    ¦      ¦
¦   ¦  рудничного  ¦    ¦     ¦   ¦    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦воздуха,¦      ¦
¦   ¦    воздуха   ¦    ¦     ¦   ¦    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦°C      ¦      ¦
¦   ¦              ¦    ¦     ¦   ¦    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦        ¦      ¦
¦   ¦              ¦    ¦     ¦   ¦    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦        ¦      ¦
+---+--------------+----+-----+---+----+-----+----+---+---+--------+------+
¦ 1 ¦       2      ¦ 3  ¦  4  ¦ 5 ¦ 6  ¦  7  ¦ 8  ¦ 9 ¦10 ¦   11   ¦  12  ¦
----+--------------+----+-----+---+----+-----+----+---+---+--------+-------

Командир подразделения ВГСЧ
(Руководитель газоаналитической лаборатории) ______________________________
(подпись)
"__" ____________ 20__ г.

Лаборант ______________________________________________________________
(подпись)

"__" ____________ 20__ г.

Примечание. Срок хранения извещения о результатах определения состава рудничного воздуха в шахте - 1 год.

Источник - Приказ Ростехнадзора от 06.12.2012 № 704 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)