30 мая 2024 года, четверг 12:15
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +28

Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации

Документ относится к группе «Свидетельство». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение к Положению о ЦВЛЭК ЭА утв. Приказом Росавиакомоса от 15.08.2003 No. 164



--------------
¦ Место для  ¦                                         (образец)
¦фотокарточки¦
--------------
Печать ВЛЭК ЭА                                     Протокол No. ___
(ЦВЛЭК ЭА)                                от "__"__________ 20__ г.

КАРТА
амбулаторного медицинского освидетельствования
авиационного персонала экспериментальной авиации
No. ____  1

"__"____________ 20__ г. освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
(полностью)

2. Год рождения _______ 3. Должность _________________________________
4. Место работы ______________________________________________________
5. Результаты обследования:___________________________________________

----------------------------------------------------------------------
¦                           Антропометрия                            ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Рост                        ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Вес                         ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Окружность груди: спокойно; ¦                                       ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦вдох;                       ¦                                       ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦выдох                       ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Спирометрия                 ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Динамометрия: - правая кисть¦                                       ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦- левая кисть               ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦                             Хирург                                 ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез             ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лимфатические узлы          ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Костно-мышечная система     ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Периферические сосуды       ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Мочеполовая система         ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Анус и прямая кишка         ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз                     ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное      ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно         +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003             ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦
¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦
¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦
¦личная печать врача)        ¦                                       ¦
-----------------------------+----------------------------------------


1 Номер Карты амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА соответствует порядковому номеру, под которым они зарегистрированы в Книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.

----------------------------------------------------------------------
¦                            Терапевт                                ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез             ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Телосложение, питание       ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Эндокринная система         ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Сердечно-сосудистая система:¦                                       ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦частота сердечных           ¦                                       ¦
¦сокращений;                 ¦                                       ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦Показатели артериального    ¦                                       ¦
¦давления;                   ¦                                       ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦данные электрокардиограммы  ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Органы дыхания              ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Органы пищеварения          ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Почки                       ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Селезенка                   ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз                     ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное      ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно         +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003             ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦
¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦
¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦
¦личная печать врача)        ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦                            Невролог                                ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез             ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Черепно-мозговые нервы      ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Двигательная сфера          ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Рефлексы                    ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Чувствительность            ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Вегетативная нервная система¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз                     ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное      ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно         +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003             ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦
¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦
¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦
¦личная печать врача)        ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦                          Офтальмолог                               ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез             ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦                            ¦    Правый глаз   ¦   Левый глаз       ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Острота зрения без коррекции¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Скиаскопия, рефракция       ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Среды прозрачные,           ¦                  ¦                    ¦
¦с изменениями               ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Глазное дно нормальное, с   ¦                  ¦                    ¦
¦изменениями                 ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Поля зрения нормальные,     ¦                  ¦                    ¦
¦суженные                    ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Угол косоглазия по Гиршбергу¦                  ¦                    ¦
¦(в градусах)                ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Ближайшая точка ясного      ¦                  ¦                    ¦
¦зрения (в см)               ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Зрачки равномерные, круглые,¦                  ¦                    ¦
¦с изменениями               ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Реакция зрачков на свет     ¦                  ¦                    ¦
¦живая, с изменениями        ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Веки нормальные,            ¦                  ¦                    ¦
¦с изменениями               ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Слезные пути нормальные,    ¦                  ¦                    ¦
¦проходимы, с изменениями    ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Цветоощущение нормальная    ¦                  ¦                    ¦
¦трихромазия, с изменениями  ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Бинокулярное зрение         ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Ближайшая точка конвергенции¦                  ¦                    ¦
¦(в см)                      ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Время темновой адаптации (в ¦                  ¦                    ¦
¦сек.)                       ¦                  ¦                    ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Дополнительные исследования ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз                     ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное      ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно         +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003             ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦
¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦
¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦
¦личная печать врача)        ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦                       Оториноларинголог                            ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Жалобы                      ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Анамнез                     ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦                            ¦      Справа     ¦    Слева            ¦
+----------------------------+-----------------+---------------------+
¦Носовое дыхание             ¦                 ¦                     ¦
+----------------------------+-----------------+---------------------+
¦Обоняние                    ¦                 ¦                     ¦
+----------------------------+-----------------+---------------------+
¦Острота слуха на шепотную   ¦                 ¦                     ¦
¦речь для слов басовой группы¦           м     ¦           м         ¦
¦в метрах = 6,0              ¦                 ¦                     ¦
+----------------------------+-----------------+---------------------+
¦Функция вестибулярного      ¦                                       ¦
¦аппарата (НКУК, ПКУК)       ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные методы       ¦                                       ¦
¦исследования слуха          ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз                     ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное      ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно         +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003             ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦
¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦
¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦
¦личная печать врача)        ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦                           Стоматолог                               ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез             ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Прикус                      ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Слизистая полости рта       ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Зубы:  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦отсут- ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦ствует ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦- О,   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦корень ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦- R,   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦кариес ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦- С,   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦пуль-  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦пит -  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦Р, пе- ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦рио-   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦донтит +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦- Pt,  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦плом-  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦биро-  ¦18¦17¦16¦15¦14¦13¦12¦11¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦ванный ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦- П,   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦пара-  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦донтоз +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦- А,   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦под-   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦виж-   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦ность- ¦48¦47¦46¦45¦44¦43¦42¦41¦31¦32¦33¦34¦35¦36¦37¦38¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦I, II, ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦III    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦(сте-  +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦пень), ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦корон- ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦ка -   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦К, иск.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
¦зуб - И¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦Десны                       ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз                     ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦
¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦
¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦
¦личная печать врача)        ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦                    Другие врачи-специалисты                        ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Врач -                      ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез, результаты ¦                                       ¦
¦обследования                ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз                     ¦                                       ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦
¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦
¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦
¦личная печать врача)        ¦                                       ¦
-----------------------------+----------------------------------------

6. Заключительный диагноз _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК
ЭА):  по  статье  __  графе __ Требований (приложение No.  3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) - ___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,

______________________________________________________________________
вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА
летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА)

и  по  статье ___ графе ___ Требований (приложение No.  3  к  ФАП  ВЛЭ
ЭА-2003) - ___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,

______________________________________________________________________
вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и

______________________________________________________________________
вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,

______________________________________________________________________
бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных

______________________________________________________________________
организаций ЭА)

8.  Лечебно-оздоровительные  (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК
ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ________________________________________________________

Председатель комиссии         ____________ ______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

М.П.

Члены комиссии: терапевт      ____________ _______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

невролог      ____________ _______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

хирург        ____________ _______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

оториноларинголог      ____________ _______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

окулист       ____________ _______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)


Примечание. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.), обследования психологом хранятся в Карте амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА.



Источник - Приказ Росавиакосмоса от 15.08.2003 № 164

, заглавная страница
Похожие документы