04 октября 2024 года, пятница 20:57
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +25

Карта эпидемиологического обследования случая паразитарного заболевания

Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение 1 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 21.04.2010 N МУ 3.2.2601-10



Наименование и адрес учреждения



КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N ____ СЛУЧАЯ ПАРАЗИТАРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

I. Сведения о больном:



---------------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Окончательный диагноз                                                ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦2. ¦Вид, тип возбудителя                                                 ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦3. ¦Больной: местный (1) приезжий (2), гражданство                       ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦4. ¦Фамилия, имя, отчество                                               ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦5. ¦Пол: муж. (1) жен. (2)      6. Дата рождения (число, месяц, год)     ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦7. ¦Адреса: 7а (место постоянной регистрации)                            ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦        7б (фактического места проживания)       телефон             ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦8. ¦Место работы, учебы, N дет. учреждений           род занятий         ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦9. ¦Экстренное сообщение о больном получено: устно (телефон),            ¦
¦   ¦письменно (дата, час)                                                ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦10.¦Кем направлено (учреждение)                                          ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦11.¦Диагноз по экстренному извещению                                     ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦12.¦Первоначальный диагноз                                               ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦13.¦Клиническая картина болезни на момент выявления:                     ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
+---+---------------------------------------------------------------------+
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦14.¦Случай выявлен при: профобследовании (1),                            ¦
¦   ¦обследовании по эпид. показаниям (2)                                 ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦обращении за медицинской помощью (3)                                 ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦15.¦Дата и час эпидобследования             Дата окончания наблюдения    ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦16.¦Дата       ¦17. Дата ¦18. Дата установления ¦19. Дата      ¦20. Дата ¦
¦   ¦заболевания¦обращения¦диагноза, по поводу   ¦госпитализации¦окончания¦
¦   ¦           ¦         ¦которого прислано     ¦              ¦диагноза ¦
¦   ¦           ¦         ¦экстренное извещение  ¦              ¦         ¦
+---+-----------+---------+----------------------+--------------+---------+
+---+-----------+---------+----------------------+--------------+---------+
¦21.¦Место госпитализации                                                 ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦22.¦Оставлен на дому (причина), отсутствие: эпидпоказаний (1),           ¦
¦   ¦клинических показаний (2), мест в стационаре (3),                    ¦
¦   ¦отказ от госпитализации (4)                                          ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦23.¦Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2)        ¦
----+----------------------------------------------------------------------


24. Диагноз подтвержден:



---------------------------------------------------------------------------
¦             Только клинически             ¦   ¦Дата и место¦ Результат  ¦
¦                                           ¦   ¦обследования¦обследования¦
¦                                           +---+------------+------------+
¦                                           ¦1. ¦            ¦            ¦
+-------------------------------------------+---+------------+------------+
¦Лабораторно¦копроовоскопически             ¦2. ¦            ¦            ¦
+-----------+-------------------------------+---+------------+------------+
¦           ¦соскоб                         ¦3. ¦            ¦            ¦
+-----------+-------------------------------+---+------------+------------+
¦           ¦дуоденальное зондирование      ¦4. ¦            ¦            ¦
+-----------+-------------------------------+---+------------+------------+
¦           ¦серологически                  ¦5. ¦            ¦            ¦
+-----------+-------------------------------+---+------------+------------+
¦           ¦опрос на отхождение члеников,  ¦6. ¦            ¦            ¦
¦           ¦особей                         ¦   ¦            ¦            ¦
+-----------+-------------------------------+---+------------+------------+
¦           ¦другими методами               ¦7. ¦            ¦            ¦
+-----------+-------------------------------+---+------------+------------+
¦           ¦рентгенологически              ¦8. ¦            ¦            ¦
+-----------+-------------------------------+---+------------+------------+
¦Инструмен- ¦УЗИ                            ¦9. ¦            ¦            ¦
¦тально     ¦                               ¦   ¦            ¦            ¦
+-----------+-------------------------------+---+------------+------------+
¦           ¦другими методами               ¦10.¦            ¦            ¦
+-----------+-------------------------------+---+------------+------------+
¦           ¦                               ¦11.¦            ¦            ¦
------------+-------------------------------+---+------------+-------------

26. Лечение: __________________________________________________________
(указать сроки проведения, препарат; оперативное
для эхинококкозов, дирофиляриоза)
26а. Химиопрофилактика проводилась (1) ________________________________
(указать препарат
и сроки проведения)
не проводилась(2)


II. Поиск источника и фактора передачи инвазии



27. Обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:



---------------------------------------------------------------------------
¦                                                         ¦Адрес,¦ Период ¦
¦                                                         ¦место ¦времени,¦
¦                                                         ¦      ¦  дата  ¦
+---------------------------------------------------------+------+--------+
¦Проживание в эндемичной местности                        ¦      ¦        ¦
+---------------------------------------------------------+------+--------+
¦Нахождение в другой стране, области, крае, республике    ¦      ¦        ¦
¦(городе, районе, населенном пункте)                      ¦      ¦        ¦
+---------------------------------------------------------+------+--------+
¦Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие     ¦      ¦        ¦
¦работы. Отдых в природных условиях (турпоход, охота,     ¦      ¦        ¦
¦рыбная ловля, купание и т.д.)                            ¦      ¦        ¦
+---------------------------------------------------------+------+--------+
¦Общение с животными:                                     ¦      ¦        ¦
¦- содержание собак (привязное, свободное, бывает в доме) ¦      ¦        ¦
¦- степень контакта тесный (гладит, кормит)               ¦      ¦        ¦
¦не контактирует (подчеркнуть)                            ¦      ¦        ¦
+---------------------------------------------------------+------+--------+
¦Уход за животными в подсобном хозяйстве (свиньями,       ¦      ¦        ¦
¦коровами и др.) на звероферме (лисами, песцами и др.)    ¦      ¦        ¦
+---------------------------------------------------------+------+--------+
¦Аварии на водопроводе, канализации                       ¦      ¦        ¦
+---------------------------------------------------------+      ¦        ¦
¦Имеет ли орудия лова рыбы (лодку, бредень, удочку и т.д.)¦      ¦        ¦
+---------------------------------------------------------+      ¦        ¦
¦Прочие                                                   ¦      ¦        ¦
----------------------------------------------------------+------+---------

29.   Лица,   которые  могли  явиться  источником  заражения  (больные,
паразитоносители, доноры). Указать число больных, состоящих на диспансерном
учете  в  данном  населенном  пункте  (для  малярии за последние два года с
указанием предполагаемых источников заражения) ____________________________
___________________________________________________________________________

30. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах):



---------------------------------------------------------------------------
¦                                  ¦Рыба ¦ Мясо (мозг ¦   Овощи,    ¦Вода ¦
¦                                  ¦     ¦  оленей)   ¦фрукты, ягоды¦     ¦
+----------------------------------+-----+------------+-------------+-----+
¦               Вид                ¦     ¦            ¦             ¦     ¦
+----------------------------------+-----+------------+-------------+-----+
¦Способ кулинарной обработки       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦
+----------------------------------+-----+------------+-------------+-----+
¦Место приобретения указать        ¦     ¦            ¦             ¦X    ¦
¦(охота, рыбная ловля, магазин,    ¦     ¦            ¦             ¦     ¦
¦рынок, общественное питание,      ¦     ¦            ¦             ¦     ¦
¦подсобное хозяйство и т.д.)       ¦     ¦            ¦             ¦     ¦
-----------------------------------+-----+------------+-------------+------


САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ СЛУЧАЕМ

31. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире (3), общежитие (4), гостиница (5).

    32. Плотность заселения: _____ человек в комнатах площадью _____ кв. м.
33.   Водоснабжение:  водопровод,  колонка,  колодец  буровой,  шахтный
(общественный, частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со
слов). Регулярность подачи.
34.   Вид  сбора  и  удаление  нечистот:  канализация,  выгребная  яма,
надворный туалет, др. способом ____________________________________________
35. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер,
другим способом.
36. Наличие личного подсобного хозяйства (да), (нет); количество собак,
свиней, коров и др. _______________________________________________________
37. Наличие огорода, дачного участка (да) (нет) _______________________
38. Санитарное состояние квартиры:      территории:       туалета:
39. Наличие малярийных комаров __________________________ (указать вид)
других насекомых _________________ грызунов _____________.
40. Прочие  факторы, важные с точки зрения  возникновения  заболевания:
___________________________.
41. Факторы, способствующие возникновению заболевания.

---------------------------------------------------------------------------
¦  Указать начало сезона   ¦Дата вылета    ¦Дата окончания¦Дата окончания ¦
¦передачи малярии в текущем¦первой генера- ¦ спорогонии в ¦ спорогонии в  ¦
¦году в очаге (на основании¦ции комаров    ¦ текущем году ¦предыдущем году¦
¦  данных территориальной  ¦               ¦              ¦               ¦
¦      метеостанции)       ¦               ¦              ¦               ¦
+--------------------------+---------------+--------------+---------------+
+--------------------------+---------------+--------------+---------------+
---------------------------+---------------+--------------+----------------


42. Лабораторные исследования материала из объектов внешней среды:



---------------------------------------------------------------------------
¦           Дата            ¦Вид малярийных¦ Плотность на ¦Число¦Результат¦
¦                           ¦   комаров    ¦1 кв. м дневки¦проб ¦         ¦
+---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+
¦В очаге (по данным         ¦              ¦              ¦     ¦         ¦
¦фенологического наблюдения)¦              ¦              ¦     ¦         ¦
+---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+
¦Смывы                      ¦X             ¦X             ¦     ¦         ¦
+---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+
¦Мясо                       ¦X             ¦X             ¦     ¦         ¦
+---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+
¦Рыба                       ¦X             ¦X             ¦     ¦         ¦
+---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+
¦Овощи, ягоды, зелень       ¦X             ¦X             ¦     ¦         ¦
+---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+
¦Почва                      ¦X             ¦X             ¦     ¦         ¦
+---------------------------+--------------+--------------+-----+---------+
¦Вода                       ¦X             ¦X             ¦     ¦         ¦
----------------------------+--------------+--------------+-----+----------


III. Мероприятия по разрыву механизма передачи в очаге



43. Наблюдения за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях:



---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия,¦Возраст¦Адрес ¦ Место и характер  ¦Сколько человек ¦Результат   ¦
¦  имя,  ¦       ¦      ¦выполняемой работы ¦ обследовано и  ¦паразито-   ¦
¦отчество¦       ¦      ¦                   ¦каком количестве¦логического ¦
¦        ¦       ¦      ¦                   ¦    квартир     ¦исследования¦
+--------+-------+------+-------------------+----------------+------------+
+--------+-------+------+-------------------+----------------+------------+
+--------+-------+------+-------------------+----------------+------------+
---------+-------+------+-------------------+----------------+-------------

44. Меры специфической профилактики:
___________________________________________________________________________
45. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:

---------------------------------------------------------------------------
¦Мероприятия¦  Препарат (вид  ¦Даты проведения¦  Ф.И.О.   ¦ Дата контроля ¦
¦           ¦ и концентрация) ¦   обработок   ¦исполнителя¦  и должность  ¦
¦           ¦                 ¦               ¦           ¦контролируемого¦
+-----------+-----------------+---------------+-----------+---------------+
¦Дезинсекция¦                 ¦               ¦           ¦               ¦
+-----------+-----------------+---------------+-----------+---------------+
¦Дератизация¦                 ¦               ¦           ¦               ¦
+-----------+-----------------+---------------+-----------+---------------+
¦Дезинвазия ¦                 ¦               ¦           ¦               ¦
------------+-----------------+---------------+-----------+----------------


IV. Выводы из эпидемиологического обследования



1. Заражение произошло на территории:



---------------------------------------------------------------------------
¦1. Республика РФ               2. Область:                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦3. Район (город):              4. Населенный пункт (район, город)        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Город (1), село (2):                                                     ¦
---------------------------------------------------------------------------


2. Наиболее вероятное место заражения:



---------------------------------------------------------------------------------------
¦Неиз-¦По   ¦По   ¦В  ¦В   ¦В лет-¦В спе-¦В       ¦Лечеб-¦В     ¦По   ¦В при-¦В проч. ¦
¦вест-¦месту¦месту¦ДДУ¦шко-¦нем   ¦циал. ¦строит.,¦ном   ¦пункте¦пути ¦родных¦местах  ¦
¦но   ¦жи-  ¦рабо-¦   ¦ле  ¦дет-  ¦учеб- ¦отряде, ¦стаци-¦общ.  ¦сле- ¦усло- ¦времен.,¦
¦     ¦тель-¦ты   ¦   ¦    ¦ском  ¦ном   ¦лагере  ¦онаре ¦пита- ¦дова-¦виях  ¦пребы-  ¦
¦     ¦ства ¦     ¦   ¦    ¦оздо- ¦заве- ¦труда   ¦      ¦ния   ¦ния  ¦      ¦вания   ¦
¦     ¦     ¦     ¦   ¦    ¦ров.  ¦дении ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦        ¦
¦     ¦     ¦     ¦   ¦    ¦учреж-¦      ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦        ¦
¦     ¦     ¦     ¦   ¦    ¦дении ¦      ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦        ¦
+-----+-----+-----+---+----+------+------+--------+------+------+-----+------+--------+
¦ 01  ¦ 02  ¦ 03  ¦04 ¦ 05 ¦  06  ¦  07  ¦   08   ¦  09  ¦  10  ¦ 11  ¦  12  ¦   13   ¦
------+-----+-----+---+----+------+------+--------+------+------+-----+------+---------


3. Вероятный источник инфекции:



---------------------------------------------------------------------------
¦Источник¦    Человек    ¦                                         ¦      ¦
¦выявить ¦    (Ф.И.О.)   ¦                                         ¦      ¦
¦не уда- +---------------+-----------------------------------------+------+
¦лось    ¦больной¦больной¦рекон-¦носи- ¦домаш-¦дикие ¦грызуны¦птицы¦прочие¦
¦        ¦острой ¦хрони- ¦валес-¦тель  ¦ние   ¦живот-¦       ¦     ¦      ¦
¦        ¦формой ¦ческой ¦цент  ¦инфек-¦живот-¦ные   ¦       ¦     ¦      ¦
¦        ¦болезни¦формой ¦      ¦ции   ¦ные   ¦      ¦       ¦     ¦      ¦
¦        ¦       ¦болезни¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦      ¦
+--------+-------+-------+------+------+------+------+-------+-----+------+
¦   01   ¦  02   ¦  03   ¦  04  ¦  05  ¦  06  ¦  07  ¦  08   ¦ 09  ¦  10  ¦
---------+-------+-------+------+------+------+------+-------+-----+-------


4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции:



-------------------------------------------------------------------------------------
¦      ¦          вода          ¦      ¦      ¦      ¦       ¦        ¦      ¦      ¦
+------+------------------------+------+------+------+-------+--------+------+------+
¦Не    ¦Водо- ¦Коло-¦Откр.¦Сточ-¦Напит-¦Молоко¦Сме-  ¦Творож-¦ Прочие ¦Мясные¦Рыбные¦
¦уста- ¦про-  ¦дез- ¦водо-¦ная  ¦ки,   ¦      ¦тана, ¦ные из-¦молочные¦про-  ¦про-  ¦
¦новлен¦водная¦ная  ¦емов ¦     ¦соки  ¦      ¦сливки¦делия  ¦продукты¦дукты ¦дукты ¦
+------+------+-----+-----+-----+------+------+------+-------+--------+------+------+
¦  01  ¦  02  ¦ 03  ¦ 04  ¦ 05  ¦  06  ¦  07  ¦  08  ¦  09   ¦   10   ¦  11  ¦  12  ¦
+------+------+-----+-----+-----+------+------+------+-------+--------+------+------+
¦      ¦X     ¦X    ¦X    ¦X    ¦X     ¦X     ¦X     ¦X      ¦X       ¦X     ¦      ¦
-------+------+-----+-----+-----+------+------+------+-------+--------+------+-------

-------------------------------------------------------------------------------------
¦Винег-¦Гото-¦Другие¦Фрукты,¦Другие ¦Конт-  ¦Воздушно-¦Кровь, ¦Живот-¦Живот-¦Другие ¦
¦рет,  ¦вые  ¦кули- ¦овощи, ¦пищевые¦актно- ¦капельный¦плазма,¦ное   ¦ный   ¦факторы¦
¦салаты¦горя-¦нарные¦ ягоды ¦про-   ¦бытовой¦  путь   ¦сыво-  ¦сырье ¦пере- ¦пере-  ¦
¦      ¦чие  ¦изде- ¦       ¦дукты  ¦путь   ¦         ¦ротка  ¦      ¦носчик¦дачи   ¦
¦      ¦блюда¦лия   ¦       ¦       ¦пере-  ¦         ¦       ¦      ¦      ¦       ¦
¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦дачи   ¦         ¦       ¦      ¦      ¦       ¦
+------+-----+------+-------+-------+-------+---------+-------+------+------+-------+
¦  13  ¦ 14  ¦  15  ¦  16   ¦  17   ¦  18   ¦   19    ¦  20   ¦  21  ¦  22  ¦  23   ¦
+------+-----+------+-------+-------+-------+---------+-------+------+------+-------+
¦X     ¦X    ¦X     ¦X      ¦X      ¦X      ¦X        ¦X      ¦X     ¦X     ¦X      ¦
-------+-----+------+-------+-------+-------+---------+-------+------+------+--------


5. Условия, способствовавшие заражению:



---------------------------------------------------------------------------
¦Обстоятель- ¦Несвоевремен-¦Несоблюдение ¦Другие нарушения ¦   Выход в    ¦
¦ства выявить¦ное выявление¦  дезрежима  ¦противоэпидеми-  ¦природный очаг¦
¦не удалось  ¦и изоляция   ¦             ¦ческих правил    ¦              ¦
¦            ¦источника    ¦             ¦                 ¦              ¦
+------------+-------------+-------------+-----------------+--------------+
¦     01     ¦     02      ¦     03      ¦       05        ¦      06      ¦
+------------+-------------+-------------+-----------------+--------------+
¦Изготовление¦ Хранение и  ¦Приготовление¦   Содержание    ¦    Другие    ¦
¦ пищ. прод. ¦транспортир. ¦    пищи     ¦    помещений    ¦обстоятельства¦
+------------+-------------+-------------+-----------------+--------------+
¦     07     ¦     08      ¦     09      ¦       10        ¦      11      ¦
-------------+-------------+-------------+-----------------+---------------


6. Заболевание в очаге:

а) по месту жительства первичное, повторное б) по месту работы:

Обследование проводили:

    Должность                     Ф.И.О.                            Подпись


Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 21.04.2010 № МУ 3.2.2601-10