28 марта 2024 года, четверг 15:28
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +34

Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию. Вариант 2

Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 5 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35



                                   КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ
ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ  1

Первичный диагноз:
___________________________________________________________________________

A. Идентификация                    Эпидномер случая кори _________________
Фамилия, имя ______________________________________________________________
---         ---         ---     ---
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦     ¦ ¦    Дата рождения  2   ____
---         ---         ---     ---
лет   месяцев
Адрес: ____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения ______ ЛПУ, подавшее экстренное извещение
_______________________________
Дата заболевания ______________ Дата обращения ____________
Место работы, профессия ___________________________________
Место учебы _____________ ДДУ N ____________ Н/О ________ Неизвестно ______
Дата последнего посещения ____________
Вакцинация (дата) ________________ (доза, серия) ___________
Ревакцинация (дата) ______________ (доза, серия) ___________
---     ---            ---
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ________
---     ---            ---
---     ---
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации ______________
---     ---
Место госпитализации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________

B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления __________________ Длительность сохранения (дни) _____
---        ---
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами ¦ ¦   лицо ¦ ¦
---        ---
---       ---        ---                                ---     ---
шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦ Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
---       ---        ---                                ---     ---
---              ---        ---
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ¦ ¦ Везикулярная ¦ ¦ Другая ¦ ¦
---              ---        ---
---     ---            ---
Температура: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _______________
---     ---            ---
Максимальный подъем температуры ___________ его продолжительность _____ дн.
---        ---             ---                   ---       ---
Кашель: Есть ¦ ¦    Нет ¦ ¦  Неизвестно ¦ ¦     Ринит:   Есть ¦ ¦ Нет   ¦ ¦
---        ---             ---                   ---       ---
---
Неизвестно ¦ ¦
---
---      ---             ---
Конъюнктивит: Есть ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Неизвестно ¦ ¦
---      ---             ---
---      ---             ---
Пятна Коплика: Есть ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Неизвестно ¦ ¦
---      ---             ---
---      ---             ---
Энантема: Есть ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Неизвестно ¦ ¦
---      ---             ---
---      ---             ---
Пигментация: Есть ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Неизвестно ¦ ¦
---      ---             ---
---      ---
Летальный исход: Да ¦ ¦, Нет ¦ ¦, Дата смерти ____________
---      ---
___________________________________________________________________________

C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи   у  больного   возьмите   образец
сыворотки для подтверждения диагноза.
Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" _______________________

Дата поступления
в лабораторию регионального
центра

Сыворотка 1. _______________      Результат          Дата результата ______
---
Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦
---
---
Сомнительный ¦ ¦
---
Кровь 2. Дата взятия ____________________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" ____________________________

Дата поступления
в лабораторию регионального
центра

Сыворотка 2. _______________      Результат          Дата результата ______
---
Позитивный ¦ ¦
---
---
Негативный ¦ ¦
---
---
Сомнительный ¦ ¦
---

D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня
---      ---             ---
перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦
---      ---             ---
---
Если да ¦ ¦, указать, где (семья, ДДУ и пр.) ______________________________
---
---             ---
нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦
---             ---
Был ли в данном районе хотя бы  один случай,  подозрительный  на  корь,  до
---      ---             ---
данного больного (подчеркнуть): да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦
---      ---             ---
---       ---
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да ¦ ¦,  нет ¦ ¦,
---       ---
---
неизв. ¦ ¦
---
куда? ____________________________
---      ---         ---
Связан ли данный случай с завозным случаем: да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизв. ¦ ¦
---      ---         ---
---
Если да ¦ ¦, указать, откуда: субъект РФ _____________ страна _____________
---
___________________________________________________________________________

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)  3    ___________________
---              ---                              ---
Корь ¦ ¦,    Краснуха ¦ ¦,    Аллергическая    реакция ¦ ¦,    Вакцинальная
---              ---                              ---
---         ---
реакция ¦ ¦, Другое ¦ ¦ (указать диагноз) _________________________________
---         ---
________________________________ особенности ______________________________
---                    ---                      ---
Подтвержден: Лабораторно¦ ¦  Эпидемиологически ¦ ¦  Клинический диагноз ¦ ¦
---                    ---                      ---
---     ---            ---
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда ________________________
---     ---            ---
Дата окончательного диагноза ___________ (для кори указать - форма, тяжесть
течения и осложнения)
___________________________________________________________________________
_________________________________________
Дата расследования _____________________       Подпись врача ЛПУ __________

Подпись врача-эпидемиолога ___________________________


1 Карты заполняются на случаи кори и подозрения на эту инфекцию, а также на случаи кори, выявленные при обследовании экзантемных больных.

2 Дата - указать число, месяц, год.

3 В разделе "окончательный диагноз" указываются форма кори, тяжесть клинического течения инфекции и осложнения.

Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 22.03.2010 № 35