Карта ежегодной диспансеризации детей в возрасте от 1 до 18 лет
Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 1 к Приказу ДЗ от 24.08.2005 г. N 342
КАРТА ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 18 ЛЕТ (заполняется на всех детей, у которых в текущем месяце был день рождения)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Пожалуйста, заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами¦ ¦по следующим образцам: ¦ ¦------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------¦ ¦¦А¦¦Б¦¦В¦¦Г¦¦Д¦¦Е¦¦Ж¦¦З¦¦И¦¦Й¦¦К¦¦Л¦¦М¦¦Н¦¦О¦¦П¦¦Р¦¦С¦¦Т¦¦У¦¦Ф¦¦Х¦¦Ц¦¦Ч¦¦Ш¦¦Щ¦¦Ъ¦¦Ы¦¦Ь¦¦Э¦¦Ю¦¦Я¦ ¦I¦¦V¦¦X¦¦ ¦------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------¦ ¦------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------¦ ¦¦A¦¦B¦¦C¦¦D¦¦E¦¦F¦¦G¦¦H¦¦I¦¦J¦¦K¦¦L¦¦M¦¦N¦¦O¦¦P¦¦Q¦¦R¦¦S¦¦T¦¦U¦¦V¦¦W¦¦X¦¦Y¦¦Z¦ ¦0¦¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦8¦¦9¦¦ ¦------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------¦ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦--- ------------------ ------------------------------ ¦ ¦¦1¦ Страховой полис: Серия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Номер: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦--- ------------------ ------------------------------ ¦ ¦--- ------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦2¦ Фамилия ребенка: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦--- ------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦--- ------ ------ ------------ --- ------ ------ ------------¦ ¦¦3¦ Дата рождения ребенка ¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦4¦ Дата заполнения ¦ ¦¦ ¦- ¦ ¦¦ ¦- ¦2¦¦0¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ (дд-мм-гггг) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ (дд-мм-гггг) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦--- ------ ------ ------------ --- ------ ------ ------------¦ ¦--- --------- --- --- --- --- --- ¦ ¦¦5¦ Наблюдается в поликлинике ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ В детской ¦ ¦ Во ¦ ¦ В составе ¦ ¦ В доме ¦ ¦ Иное¦ ¦¦ ¦ (вписать номер учреждения): ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ взрослой ¦ ¦ стационара ¦ ¦ ребенка ¦ ¦ ¦ ¦--- --------- --- --- --- --- --- ¦ ¦--- --- --- ¦ ¦¦6¦ Место проведения диспансеризации: ¦ ¦ ЛПУ ¦ ¦ На дому ¦ ¦--- --- --- ¦ ¦--- ¦ ¦¦7¦ Место воспитания (пребывания) ребенка: ¦ ¦--- ¦ ¦ --- --- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Семья ¦ ¦ Дом ¦ ¦ Учреждение системы ¦ ¦ Учреждение системы ¦ ¦ Исправительное¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка ¦ ¦ образования ¦ ¦ социальной защиты ¦ ¦ учреждение ¦ ¦ --- --- --- --- --- ¦ ¦ --- --------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Другое ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ место ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ --- --------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦¦8¦¦Посещает ¦ --- --- --- --- ------------ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦образовательное ¦ ¦ ¦ Да (¦ ¦ Дошкольное ¦ ¦ Школьное ¦ ¦ Другое Номер ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦) ¦ ¦ ¦¦ ¦¦учреждение: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учреждения ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦---¦ ¦ --- --- --- --- ------------ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Нет (¦ ¦ По состоянию здоровья ¦ ¦ По социальным причинам) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦ ¦ -----------------+----------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦--- --- --- ¦ ¦¦9¦ Работает: ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦--- --- --- ¦ ¦---- ---- ¦ ¦¦10¦ Психическое развитие, психическое состояние: ¦11¦ Физическое развитие: ¦ ¦---- ---------------------------------------------------------------------------- ---- ¦ ¦ ¦ ¦--- --- ¦ --------- ¦ ¦ ¦Эмоционально-вегетативное: ¦¦ ¦ Норма ¦ ¦ Отклонение ¦ Рост ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ см ¦ ¦ +---------------------------------+--- --- ¦ --------- ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- --- ¦ --------- ¦ ¦ ¦Психомоторная сфера и поведение: ¦¦ ¦ Норма ¦ ¦ Отклонение ¦ Масса ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ кг ¦ ¦ +---------------------------------+--- --- ¦ --------- ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- --- --- ¦ --------- ¦ ¦ ¦Интеллект ¦¦ ¦ Норма ¦ ¦ Опережает ¦ ¦ Отстает ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ гр ¦ ¦ ¦ ¦--- --- --- ¦ --------- ¦ ¦ ----------------------------------+----------------------------------------- ¦ ¦---- ¦ ¦¦12¦ Половое развитие (отмечается наличие признака): ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦--- --- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦Мальчики:¦¦ ¦ Оволосение Ax ¦ ¦ Оволосение Pb ¦ ¦ Vox-мутация ¦ ¦ Оволосение F ¦ ¦ Развитие L¦ ¦ ¦ +---------+--- --- --- --- --- ¦ ¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦Девочки: ¦¦ ¦ Оволосение Ax ¦ ¦ Оволосение Pb ¦ ¦ Развитие Ma ¦ ¦ Наличие Mе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ----------+----------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦---- --- --- --- ¦ ¦¦13¦ Костно-мышечная система: ¦ ¦ Нормальная ¦ ¦ Незначительное отклонение ¦ ¦ Значительное отклонение ¦ ¦---- --- --- --- ¦ ¦---- --- --- --- --- --- ¦ ¦¦14¦ Контакты: ¦ ¦ Туберкулез ¦ ¦ ЗППП (в т.ч. сифилис) ¦ ¦ ) ¦ ¦ Гепатит ¦ ¦ ВИЧ ¦ ¦---- --- --- --- --- --- ¦ ¦---- --- --- --- --- ¦ ¦¦15¦ Вредные привычки: ¦ ¦ Табакокурение ¦ ¦ Алкоголь ¦ ¦ Наркотики ¦ ¦ Иная токсикомания ¦ ¦---- --- --- --- --- ¦ ¦---- ¦ ¦¦16¦ Число острых заболеваний ребенка за год (укажите количество заболеваний): ¦ ¦---- --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ Нозологические формы: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ОРВИ ¦ ОКИ ¦ Пневмония ¦ Бронхит ¦ ГВЗ ¦ Травмы ¦ Отравления ¦ Прочие ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-------------+-------------+-----------+------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ------------+------------+-------------+-------------+-----------+------------+------------+------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ Проведенное за год лечение: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦Антибактериальная¦ Другая медикаментозная ¦ ЛФК и др. виды ¦ Стационарное ¦ Санаторное ¦ ¦ ¦ ¦ терапия ¦ терапия ¦ восстановительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+-----------------------+-----------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ------ ¦------ --- ¦ ------ ¦ ------ ¦ ------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ курс ¦¦ ¦¦ ¦ курс ¦ ¦ постоянно¦ ¦ ¦¦ ¦ курс ¦ ¦ ¦¦ ¦ раз ¦ ¦ ¦¦ ¦ раз ¦ ¦ ¦ ¦ ------ ¦------ --- ¦ ------ ¦ ------ ¦ ------ ¦ ¦ ¦ ------------------+-------------------------+-----------------------+-----------------+------------------ ¦ ¦---- ¦ ¦¦17¦ Ребенок осмотрен: ¦ ¦------- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Педиатр ¦ ¦ Терапевт ¦ ¦ Аллерголог-иммунолог ¦ ¦ Акушер-гинеколог ¦ ¦ --- --- --- --- ¦ ¦ --- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Гастроэнтеролог ¦ ¦ Дерматовенеролог ¦ ¦ Кардиолог ¦ ¦ Невролог ¦ ¦ --- --- --- --- ¦ ¦ --- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Онколог-гематолог ¦ ¦ Ортопед-травматолог ¦ ¦ Отоларинголог ¦ ¦ Офтальмолог ¦ ¦ --- --- --- --- ¦ ¦ --- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Психиатр ¦ ¦ Стоматолог ¦ ¦ Уролог/андролог ¦ ¦ Хирург ¦ ¦ --- --- --- --- ¦ ¦ --- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Эндокринолог ¦ ¦ Психолог ¦ ¦ Педагог ¦ ¦ Логопед ¦ ¦ --- --- --- --- ¦ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Оборотная сторона ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦---- ¦ ¦¦18¦ Исследования: ¦ ¦---- --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦Анализ¦Анализ ¦Анализ¦Анализ¦Динамо-¦Планто-¦Изме-¦ЭКГ¦Флюоро-¦УЗИ ¦УЗИ ¦Эхо- ¦ОАЭ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ крови ¦ мочи ¦ кала ¦метрия ¦грамма ¦рение¦ ¦графия ¦брюш. ¦щит. ¦кардио-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АД ¦ ¦ ¦полос-¦желе-¦графия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозу¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ти ¦зы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+-------+------+------+-------+-------+-----+---+-------+------+-----+-------+---+ ¦ ¦ +---------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦---¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦---¦ ¦ ¦ ¦Норма: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ +---------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦---¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦---¦ ¦ ¦ +---------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦---¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦---¦ ¦ ¦ ¦Отклонение: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ +---------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦---¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦---¦ ¦ ¦ +---------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦---¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦---¦ ¦ ¦ ¦Не проводилось:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦---¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦---¦ ¦ ¦ ----------------+------+-------+------+------+-------+-------+-----+---+-------+------+-----+-------+---- ¦ ¦---- ¦ ¦¦19¦ Вакцинация: ¦ ¦---- --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ BCG ¦АКДС (АДС)¦ Полиомиелит¦ Гепатит B ¦ Корь ¦ Паротит ¦ Краснуха ¦ ¦ ¦ +-------------------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------+----------+ ¦ ¦ +-------------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦Проводится или закончена:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ +-------------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦Не проведена: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ --------------------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------+----------- ¦ ¦---- --- --- --- ¦ ¦¦20¦ Реакция Манту: ¦ ¦ Положительная ¦ ¦ Отрицательная ¦ ¦ Не проводилась ¦ ¦---- --- --- --- ¦ ¦---- ¦ ¦¦21¦ Клинический диагноз ребенка на момент осмотра (Коды МКБ-10): ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ ¦ ¦ ¦Коды по МКБ-10: ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ¦ ¦ +------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦Диспансерный учет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ +------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦Впервые выявлен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ -------------------+----------------+-----------------+-----------------+----------------+---------------- ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ ¦ ¦ ¦Коды по МКБ-10: ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ¦ ¦ +------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦Диспансерный учет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ +------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦Впервые выявлен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ -------------------+----------------+-----------------+-----------------+----------------+---------------- ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ ¦ ¦ ¦Коды по МКБ-10: ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ¦ ¦ +------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦Диспансерный учет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ +------------------+ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦Впервые выявлен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦ -------------------+----------------+-----------------+-----------------+----------------+---------------- ¦ ¦---- --- --- --- --- --- --- ¦ ¦¦22¦ Группа здоровья: ¦ ¦ I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦ ¦ IV ¦ ¦ V ¦ ¦ Не установлена ¦ ¦---- --- --- --- --- --- --- ¦ ¦---- --- --- --- ¦ ¦¦23¦ Медицинская группа для занятий физической культурой: ¦ ¦ Основная ¦ ¦ Подготовительная ¦ ¦ Специальная ¦ ¦---- --- --- --- ¦ ¦---- ¦ ¦¦24¦ Рекомендации по лечению: ¦ ¦---- --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ Показано: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦Антибактериальная¦ Другая медикаментозная ¦ ЛФК и др. виды ¦ Стационарное ¦ Санаторное ¦ ¦ ¦ ¦ терапия ¦ терапия ¦ восстановительного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------+-----------------------+-----------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ------ ¦------ --- ¦ ------ ¦ ------ ¦ ------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ курс ¦¦ ¦¦ ¦ курс ¦ ¦ постоянно¦ ¦ ¦¦ ¦ курс ¦ ¦ ¦¦ ¦ раз ¦ ¦ ¦¦ ¦ раз ¦ ¦ ¦ ¦ ------ ¦------ --- ¦ ------ ¦ ------ ¦ ------ ¦ ¦ ¦ ------------------+-------------------------+-----------------------+-----------------+------------------ ¦ ¦---- --- --- ¦ ¦¦25¦ Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦---- --- --- ¦ ¦---- ------ ------ ------------ --------- --- ¦ ¦¦26¦ В случае Дата смерти ¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦-¦2¦¦0¦¦ ¦¦ ¦ Основная причина ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ смерти: (дд-мм-гггг) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ смерти ¦ ¦¦ ¦¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦---- ------ ------ ------------ --------- --- ¦ -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.08.2005 № 342
Похожие документы
- Карта динамического наблюдения диализного больного. Форма № 003-1/у
- Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией. Форма № 140/у-02
- Карта гостя на право получения ключа от номера и внеочередное обслуживание в предприятиях общественного питания, бытового обслуживания и связи, расположенных в гостинице. Форма № 4-Г
- Карта актуализированного описания баз данных в рыбном хозяйстве
- Карта выбытия воспитанника дома ребенка. Форма № 302-1/у-93