Карта информации о местонахождении пассажира в целях здравоохранения
Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 8 к Методическим рекомендациям Росавиации от 09.12.2013
КАРТА ИНФОРМАЦИИ О МЕСТОНАХОЖДЕНИИ ПАССАЖИРА В ЦЕЛЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
-- ------------------------------------------------------------------------------------------ -¬ -- ¦ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О МЕСТОНАХОЖДЕНИИ ПАССАЖИРА В ЦЕЛЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ <...>¦ ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------ Заполнить одну форму взрослым членом каждой семьи. Заполнять заглавными (БОЛЬШИМИ) буквами. Для пробелов оставлять пустые клетки. -------------------------------------------------------------------------------------------------------- ИНФОРМАЦИЯ О РЕЙСЕ: 1. Название авиакомпании 2. Номер рейса 3. Номер места 4. Дата прибытия (гггг/мм/дд) ----------------------------------------- --------- ------- ----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-- --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------------------------------------------------------------------------------- ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: 5. Фамилия 6. Имя 7. Второй инициал 8. Ваш пол --------------------------------- ----------------------- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Муж. ¦ ¦ Жен. ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --- -------------------------------------------------------------------------------------------------------- НОМЕР(А) ТЕЛЕФОНА(ОВ), по которому(ым) с вами можно связаться в случае необходимости. Включить код страны и код города. ----------------------------- ----------------------------- 9. Мобильный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 10. Служебный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------- ----------------------------- 11. Домашний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 12. Другой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- 13. Адрес эл. почты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------------------------------------------------------------------------------- АДРЕС ПОСТОЯННОГО МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ: 14. Номер дома и улица 15. Номер квартиры (отделите номер и улицу пустой клеткой) --------------------------------------------------------------- ----------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- 16. Город 17. Штат/провинция ----------------------------------------------------- ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 18. Страна 19. ZIP/почтовый индекс ----------------------------------------------------- ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ________________________________________________________________________________________________________ АДРЕС ВРЕМЕННОГО МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ: Если вы являетесь посетителем, укажите только первое место вашего пребывания. 20. Название гостиницы (если имеется) 21. Номер дома и улица 22. Номер квартиры (отделите номер и улицу пустой клеткой) ------------------------- ------------------------------------------- ----------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- 23. Город 24. Штат/провинция ----------------------------------------------------- ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 25. Страна 26. ZIP/почтовый индекс ----------------------------------------------------- ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ________________________________________________________________________________________________________ СРОЧНАЯ КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ о лице, которое может связаться с вами в течение ближайших 30 дней. 27. Фамилия 28. Имя 29. Город --------------------------------- ----------------------- ----------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 30. Страна 31. Адрес эл. почты ----------------------------------------- ------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 32. Мобильный телефон 33. Другой телефон ----------------------------- ----------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ________________________________________________________________________________________________________ 34. СОПРОВОЖДАЮЩИЕ ЛИЦА (ЧЛЕНЫ СЕМЬИ): указывать возраст, если только моложе 18 лет. Фамилия Имя Номер места Возраст < 18 лет ----------------------------------- ------------------------- ------- ----- (1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-- ----------------------------------- ------------------------- ------- ----- (2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-- ----------------------------------- ------------------------- ------- ----- (3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-- ----------------------------------- ------------------------- ------- ----- (4) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-- -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 35. СОПРОВОЖДАЮЩИЕ ЛИЦА (НЕ ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ): включить также название группы (если таковое имеется) Группа (тургруппа, команда, Фамилия Имя деловая группа, другие) --------------------------------- ------------------------- ----------------- (1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------- ------------------------- ¦ (2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --
Источник - Методические рекомендации Росавиации от 09.12.2013
Похожие документы
- Карта индивидуальной профилактической работы и психолого-педагогического сопровождения. Форма 4-ШС
- Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на военную службу по состоянию здоровья
- Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии. Форма № 163/у-04
- Карта ежегодной диспансеризации детей в возрасте от 1 до 18 лет
- Карта динамического наблюдения диализного больного. Форма № 003-1/у