30 мая 2024 года, четверг 12:16
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +28

Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу

Документ относится к группе «Свидетельство». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 12 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (п. 140)



                              КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОДЛЕЖАЩЕГО ПРИЗЫВУ НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год) __
__________________________________________________________________
2. Место жительства __________________________________________
3. Профилактические прививки _________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Сведения  о  непереносимости  (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Результаты обследования:

------------------------------------------------------------------------------
¦   Исследования    ¦"__" _____ 200_ г.¦"__" _____ 200_ г.¦"__" _____ 200_ г.¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Общий анализ крови ¦                  ¦                  ¦                  ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Общий анализ мочи  ¦                  ¦                  ¦                  ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Флюорография (рент-¦                  ¦                  ¦                  ¦
¦ген) органов груд- ¦                  ¦                  ¦                  ¦
¦ной клетки         ¦                  ¦                  ¦                  ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦ЭКГ исследование   ¦                  ¦                  ¦                  ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Другие исследования¦                  ¦                  ¦                  ¦
+-------------------+------------------+------------------+------------------+
¦Рост/масса тела    ¦                  ¦                  ¦                  ¦
--------------------+------------------+------------------+-------------------

7. Результаты освидетельствования:

-------------------------------------------------------------------------------------------
¦Врачи-специалисты¦Постановка ¦    Призыв на военную службу       ¦Медицинский осмотр на  ¦
¦                 ¦на воинский¦                                   ¦   сборном пункте      ¦
¦                 ¦   учет    ¦                                   ¦                       ¦
¦                 +-----------+-----------------------------------+-----------------------+
¦                 ¦"__" ______¦"__" ______¦"__" ______¦"__" ______¦"__" ______¦"__" ______¦
¦                 ¦200_ г.    ¦200_ г.    ¦200_ г.    ¦200_ г.    ¦200_ г.    ¦200_ г.    ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦        1        ¦     2     ¦     3     ¦     4     ¦     5     ¦     6     ¦     7     ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Хирург           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Терапевт         ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Невропатолог     ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Психиатр         ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Окулист          ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Оториноларинголог¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Стоматолог       ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Дерматовенеролог ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Другие врачи-спе-¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦циалисты         +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦                 ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Итоговое заключе-¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦ние о категории  ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦годности к воен- ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦ной службе, пока-¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦зателе предназна-¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦чения            ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+-----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Подпись врача,   ¦___________¦___________¦___________¦___________¦___________¦___________¦
¦руководящего ра- ¦  (подпись ¦  (подпись ¦  (подпись ¦  (подпись ¦  (подпись ¦  (подпись ¦
¦ботой по медицин-¦___________¦___________¦___________¦___________¦___________¦___________¦
¦скому освидетель-¦  инициал  ¦  инициал  ¦  инициал  ¦  инициал  ¦  инициал  ¦  инициал  ¦
¦ствованию граждан¦   имени,  ¦   имени,  ¦   имени,  ¦   имени,  ¦   имени,  ¦   имени,  ¦
¦                 ¦  фамилия) ¦  фамилия) ¦  фамилия) ¦  фамилия) ¦  фамилия) ¦  фамилия) ¦
¦                 ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦                 ¦    М.П.   ¦    М.П.   ¦    М.П.   ¦    М.П.   ¦    М.П.   ¦    М.П.   ¦
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+------------


Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)