30 мая 2024 года, четверг 12:31
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +33

Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту в Вооруженные Силы Российской Федерации

Документ относится к группе «Свидетельство». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 3 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 91, 95, 140, 239)



--------------
¦   Место    ¦
¦    для     ¦
¦фотокарточки¦
--------------
(печать
военного
комиссариата,
воинской
части)

КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________
__________________________________________________________________
2. Место жительства __________________________________________
__________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания,  в т.ч.  инфекционные заболевания
за последние 12 месяцев __________________________________________
__________________________________________________________________
4. Сведения о  непереносимости  (повышенной  чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Род   войск,   военно-учетная    специальность    (воинская
должность) _______________________________________________________
7. Результаты исследований:

------------------------------------------------------------------
¦               Исследования                ¦   Дата   ¦Результат¦
¦                                           ¦проведения¦         ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦   Рост/масса тела                         ¦          ¦         ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦   Общий анализ крови                      ¦          ¦         ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦   Анализ крови на вирус иммунодефицита че-¦          ¦         ¦
¦ловека                                     ¦          ¦         ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦   Анализ крови на серологические реакции  ¦          ¦         ¦
¦на сифилис                                 ¦          ¦         ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦   Общий анализ мочи                       ¦          ¦         ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦   Флюорография органов грудной клетки     ¦          ¦         ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦   ЭКГ-исследование                        ¦          ¦         ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦   Исследование на наркотические вещества  ¦          ¦         ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦   Другие исследования                     ¦          ¦         ¦
¦                                           ¦          ¦         ¦
¦                                           ¦          ¦         ¦
¦                                           ¦          ¦         ¦
--------------------------------------------+----------+----------

8. Результаты освидетельствования:

------------------------------------------------------------------
¦ Врачи-специалисты  ¦  Предварительное    ¦   Окончательное     ¦
¦                    ¦освидетельствование  ¦освидетельствование  ¦
¦                    ¦"__" ________ 200_ г.¦"__" ________ 200_ г.¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦         1          ¦          2          ¦          3          ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Хирург              ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Терапевт            ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Невропатолог        ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Психиатр            ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Окулист             ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Оториноларинголог   ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Стоматолог          ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Дерматовенеролог    ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Другие врачи-специа-¦                     ¦                     ¦
¦листы               +---------------------+---------------------+
¦                    ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Диагноз (по-русски) ¦                     ¦                     ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Заключение о кате-  ¦На основании статьи  ¦На основании статьи  ¦
¦гории годности к во-¦__________ графы ____¦__________ графы ____¦
¦енной службе        ¦расписания болезней  ¦расписания болезней  ¦
¦                    ¦и ТДТ (приложение к  ¦и ТДТ (приложение к  ¦
¦                    ¦Положению о военно-  ¦Положению о военно-  ¦
¦                    ¦врачебной экспертизе,¦врачебной экспертизе,¦
¦                    ¦утвержденному Поста- ¦утвержденному Поста- ¦
¦                    ¦новлением Правитель- ¦новлением Правитель- ¦
¦                    ¦ства Российской Феде-¦ства Российской Феде-¦
¦                    ¦рации 2003 г. N 123 _¦рации 2003 г. N 123 _¦
¦                    ¦_____________________¦_____________________¦
¦                    ¦                     ¦                     ¦
¦                    ¦Председатель ВВК ____¦Председатель ВВК ____¦
¦                    ¦_____________________¦_____________________¦
¦                    ¦  (воинское звание,  ¦  (воинское звание,  ¦
¦                    ¦_____________________¦_____________________¦
¦                    ¦  подпись, инициал   ¦  подпись, инициал   ¦
¦                    ¦  имени, фамилия)    ¦  имени, фамилия)    ¦
¦                    ¦                     ¦                     ¦
¦                    ¦Секретарь            ¦Секретарь            ¦
¦                    ¦ВВК _________________¦ВВК _________________¦
¦                    ¦    (подпись, инициал¦    (подпись, инициал¦
¦                    ¦     имени, фамилия) ¦     имени, фамилия) ¦
¦                    ¦                     ¦                     ¦
¦                    ¦М.П.                 ¦М.П.                 ¦
---------------------+---------------------+----------------------


Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)