30 мая 2024 года, четверг 12:51
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +34

Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу в образовательное или военно-образовательное учреждение Министерства внутренних дел Российской Федерации (рекомендуемый образец)

Документ относится к группе «Свидетельство». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 5 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации



(рекомендуемый образец)

-----------------
¦               ¦
¦               ¦
¦   Место для   ¦
¦ фотокарточки  ¦
¦               ¦
¦               ¦
-----------------
(гербовая печать
отдела кадров)

КАРТА N _____________
медицинского освидетельствования поступающего на учебу

I. Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего состава
___________________________________________________________________________
и военнослужащих - специальное или воинское звание)
2. Год рождения ____________________ 3. Постоянное место жительства (адрес)
___________________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской части)
4. Наименование  образовательного  учреждения,   куда   поступает  кандидат
___________________________________________________________________________

II. Медицинская часть

---------------------------------------------------------------------------
¦                                ¦          Освидетельствование           ¦
¦                                +----------------------------------------+
¦                                ¦  предварительное  ¦   окончательное    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦               1                ¦         2         ¦         3          ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦5. Жалобы и анамнез.            ¦                   ¦                    ¦
¦   Сведения о непереносимости   ¦                   ¦                    ¦
¦   (повышенной чувствительности)¦                   ¦                    ¦
¦   медикаментозных средств и    ¦                   ¦                    ¦
¦   других веществ               ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦6. Перенесенные болезни         ¦                   ¦                    ¦
¦   и травмы                     ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦7. Флюорографические и          ¦                   ¦                    ¦
¦   рентгенологические           ¦                   ¦                    ¦
¦   исследования                 ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦8. Лабораторные исследования    ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦9. ЭКГ исследование             ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦10. Другие исследования         ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦11. Антропометрические          ¦                   ¦                    ¦
¦   данные: рост/масса тела      ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Окружность груди             ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Спирометрия                  ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Динамометрия   ¦                ¦  Правая  ¦  Левая ¦  Правая  ¦  Левая  ¦
¦               ¦                ¦  кисть   ¦  кисть ¦   кисть  ¦  кисть  ¦
¦               ¦                +----------+--------+----------+---------+
¦               ¦Ручная          ¦          ¦        ¦          ¦         ¦
¦               +----------------+----------+--------+----------+---------+
¦               ¦Становая        ¦                   ¦                    ¦
+---------------+----------------+-------------------+--------------------+
¦12. Хирург                      ¦                   ¦                    ¦
¦   Общее физическое развитие    ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Кожа и видимые слизистые     ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Лимфатические узлы           ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Костно-мышечная система      ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Периферические сосуды        ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Мочеполовая система          ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Анус и прямая кишка          ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз                         ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение                      ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦13. Терапевт                    ¦                   ¦                    ¦
¦   Эндокринная система          ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Сердечно-сосудистая система  ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Функциональная проба:        ¦  В   ¦После¦ Через¦   В  ¦После ¦Через ¦
¦                                ¦покое ¦наг- ¦   2  ¦ покое¦наг-  ¦  2   ¦
¦                                ¦      ¦рузки¦минуты¦      ¦рузки ¦минуты¦
+--------------------------------+------+-----+------+------+------+------+
¦   Пульс в минуту               ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------------+------+-----+------+------+------+------+
¦   Артериальное давление        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+--------------------------------+------+-----+------+------+------+------+
¦   Органы дыхания               ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Органы пищеварения           ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Почки                        ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Селезенка                    ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз                         ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение                      ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦14. Невропатолог                ¦                   ¦                    ¦
¦   Черепно-мозговые нервы       ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Двигательная сфера           ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Рефлексы                     ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Чувствительность             ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Вегетативная нервная система ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз                         ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение                      ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦15. Психиатр                    ¦                   ¦                    ¦
¦   Восприятие                   ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Интеллектуально-мнестическая ¦                   ¦                    ¦
¦   сфера                        ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Эмоционально-волевая сфера   ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз                         ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение                      ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦16. Окулист                     ¦ Правый ¦Левый глаз¦ Правый ¦Левый глаз ¦
¦                                ¦  глаз  ¦          ¦  глаз  ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦   Цветоощущение                ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Острота зрения без коррекции ¦        ¦          ¦        ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦   Острота зрения с коррекцией  ¦        ¦          ¦        ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦   Рефракция скиаскопически     ¦        ¦          ¦        ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦   Бинокулярное зрение          ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Ближайшая точка ясного зрения¦        ¦          ¦        ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦   Слезные пути                 ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Веки и конъюнктивы           ¦        ¦          ¦        ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦   Положение и подвижность      ¦        ¦          ¦        ¦           ¦
¦   глазных яблок                ¦        ¦          ¦        ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦   Зрачки и их реакция          ¦        ¦          ¦        ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦   Оптические среды             ¦        ¦          ¦        ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦   Глазное дно                  ¦        ¦          ¦        ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦Диагноз                         ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение                      ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦17. Оториноларинголог           ¦                   ¦                    ¦
¦   Речь                         ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦                                ¦ Справа ¦  Слева   ¦ Справа ¦   Слева   ¦
¦                                +--------+----------+--------+-----------+
¦   Носовое дыхание              ¦        ¦          ¦        ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦   Обоняние                     ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Шепотная речь                ¦        ¦          ¦        ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦   Барофункция уха              ¦        ¦          ¦        ¦           ¦
+--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+
¦   Функция вестибулярного       ¦                   ¦                    ¦
¦   аппарата                     ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз                         ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение                      ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦18. Стоматолог                  ¦                   ¦                    ¦
¦   Прикус                       ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Слизистая полости рта        ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Зубы                         ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦   Десны                        ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз                         ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение                      ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦19. Дерматолог                  ¦                   ¦                    ¦
¦   Данные осмотра               ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз                         ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение                      ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦20. Гинеколог                   ¦                   ¦                    ¦
¦   Данные осмотра               ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Диагноз                         ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Заключение                      ¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦                   ¦                    ¦
+--------------------------------+-------------------+--------------------+
¦21. Другие врачи-специалисты    ¦                   ¦                    ¦
---------------------------------+-------------------+---------------------

III. Заключения ВВК:

22. Предварительное медицинское освидетельствование _______________________
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение N _________ от "__" _________________________ 20__ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и графы _______
ТДТ    (приложения   к    Положению    о    военно-врачебной    экспертизе,
утвержденному  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  25
февраля  2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом
МВД России от       20   г. N      ) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(итоговое заключение о годности (негодности))
к поступлению в ___________________________________________________________
(указать наименование образовательного
___________________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)

Председатель комиссии _________________________________
М.П.                                      (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование образовательного (военно-образовательного) учреждения)

Заключение N ________ от "__" ____________ 20__ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании статьи ________ графы _______ расписания болезней и графы ____
ТДТ    (приложение   к    Положению    о    военно-врачебной    экспертизе,
утвержденному  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  25
февраля  2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом
МВД России от       20   г. N          ) - ненужное зачеркнуть
___________________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))

к поступлению в ___________________________________________________________
(указать наименование образовательного
___________________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)

Председатель комиссии _________________________________
М.П.                                      (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных   негодными
к поступлению на учебу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение N _________ от "__" ________________ 20__ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и графы _______
ТДТ    (приложение   к    Положению    о    военно-врачебной    экспертизе,
утвержденному  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  25
февраля  2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом
МВД России от        20   г. N      ) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(итоговое заключение о годности (негодности))

к поступлению в ___________________________________________________________
(указать наименование образовательного
___________________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)

Заключение ВВК ____________________________________________________________
(указать наименование образовательного
_____________________________________ N _____ от "__" _________ 20__ г.
(военно-образовательного) учреждения)
утверждается, не утверждается (нужное записать): __________________________

Председатель комиссии _________________________________
М.П.                                      (специальное или воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________


Примечание. В случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждения этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.



Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)