29 марта 2024 года, пятница 15:50
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +27

Карта на ребенка с врожденными пороками (аномалиями) развития

Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 3 к Приказу ДЗ от 24.08.2005 г. N 342



КАРТА НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ (АНОМАЛИЯМИ) РАЗВИТИЯ

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Пожалуйста,  заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами¦
¦по  следующим образцам:                                                                                        ¦
¦------------------------------------------------------------------------------------------------      ---------¦
¦¦А¦¦Б¦¦В¦¦Г¦¦Д¦¦Е¦¦Ж¦¦З¦¦И¦¦Й¦¦К¦¦Л¦¦М¦¦Н¦¦О¦¦П¦¦Р¦¦С¦¦Т¦¦У¦¦Ф¦¦Х¦¦Ц¦¦Ч¦¦Ш¦¦Щ¦¦Ъ¦¦Ы¦¦Ь¦¦Э¦¦Ю¦¦Я¦      ¦I¦¦V¦¦X¦¦
¦------------------------------------------------------------------------------------------------      ---------¦
¦------------------------------------------------------------------------------   ------------------------------¦
¦¦A¦¦B¦¦C¦¦D¦¦E¦¦F¦¦G¦¦H¦¦I¦¦J¦¦K¦¦L¦¦M¦¦N¦¦O¦¦P¦¦Q¦¦R¦¦S¦¦T¦¦U¦¦V¦¦W¦¦X¦¦Y¦¦Z¦   ¦0¦¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦8¦¦9¦¦
¦------------------------------------------------------------------------------   ------------------------------¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦---                          ------------------          ------------------------------                        ¦
¦¦1¦ Страховой полис:   Серия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦   Номер: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦                        ¦
¦---                          ------------------          ------------------------------                        ¦
¦---                  ------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦¦2¦ Фамилия ребенка: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦---                  ------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦---                                   ---------                                                                ¦
¦¦3¦ Ребенок наблюдается в поликлинике ¦ ¦¦ ¦¦ ¦                                                                ¦
¦¦ ¦ (вписать номер учреждения):       ¦ ¦¦ ¦¦ ¦                                                                ¦
¦---                                   ---------                                                                ¦
¦    ---                   ---                        ---                     ---                    ---        ¦
¦    ¦ ¦ В детской         ¦ ¦ Во взрослой            ¦ ¦ В составе           ¦ ¦ В доме             ¦ ¦ Иное   ¦
¦    ¦ ¦                   ¦ ¦                        ¦ ¦ стационара          ¦ ¦ ребенка            ¦ ¦        ¦
¦    ---                   ---                        ---                     ---                    ---        ¦
¦---                                                                                                            ¦
¦¦4¦ Адрес фактического проживания:                                                                             ¦
¦---         ---------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦    Улица:  ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦            ---------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦            ------------                           ------------                                    ------------¦
¦    Дом:    ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦                   Корпус: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦                          Квартира: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦            ------------                           ------------                                    ------------¦
¦---                                                                                                            ¦
¦¦5¦ Диагнозы ВПР:                                                                                              ¦
¦---                                                                                                            ¦
¦-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦¦                                                 Коды МКБ-10:                                               ¦ ¦
¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦¦    --------- ---    ¦    --------- ---    ¦    --------- ---    ¦    --------- ---    ¦    --------- ---   ¦ ¦
¦¦    ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦    ¦    ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦    ¦    ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦    ¦    ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦    ¦    ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦
¦¦    ---------.---    ¦    ---------.---    ¦    ---------.---    ¦    ---------.---    ¦    ---------.---   ¦ ¦
¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦
¦¦                                              Декомпенсированный                                            ¦ ¦
¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---       ¦ ¦
¦¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦       ¦ ¦
¦¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---       ¦ ¦
¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦
¦¦                                               Компенсированный                                             ¦ ¦
¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---       ¦ ¦
¦¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦       ¦ ¦
¦¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---       ¦ ¦
¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦
¦¦                                             Коррекция оперативная                                          ¦ ¦
¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---       ¦ ¦
¦¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦       ¦ ¦
¦¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---       ¦ ¦
¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦
¦¦                                            Коррекция консервативная                                        ¦ ¦
¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---       ¦ ¦
¦¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦       ¦ ¦
¦¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---       ¦ ¦
¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦
¦¦                                             Коррекция спонтанная                                           ¦ ¦
¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---       ¦ ¦
¦¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦        ¦          ¦ ¦       ¦ ¦
¦¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---        ¦          ---       ¦ ¦
¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦
¦¦                                               Коррекция полная                                             ¦ ¦
¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦¦     Да      Нет     ¦     Да      Нет     ¦     Да      Нет     ¦     Да      Нет     ¦     Да      Нет    ¦ ¦
¦¦    ---      ---     ¦    ---      ---     ¦    ---      ---     ¦    ---      ---     ¦    ---      ---    ¦ ¦
¦¦    ¦ ¦      ¦ ¦     ¦    ¦ ¦      ¦ ¦     ¦    ¦ ¦      ¦ ¦     ¦    ¦ ¦      ¦ ¦     ¦    ¦ ¦      ¦ ¦    ¦ ¦
¦¦    ---      ---     ¦    ---      ---     ¦    ---      ---     ¦    ---      ---     ¦    ---      ---    ¦ ¦
¦----------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------- ¦
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.08.2005 № 342