29 марта 2024 года, пятница 11:53
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +33

Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью. Форма № 030-1/У-02

Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение N 1 к Приказу Минздрава России от 31.12.2002 г. N 420



----------------------------------------------------------------------------------
¦ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ¦                   ------------------------      ¦
¦    РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ      ¦ Код формы по ОКУД ------------------------      ¦
¦                              ¦                        ------------------------ ¦
¦                              ¦ Код учреждения по ОКПО ------------------------ ¦
+------------------------------+ Медицинская документация - форма N 030-1/у-02   ¦
+------------------------------+ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420  ¦
¦  (наименование учреждения)   ¦                                                 ¦
-------------------------------+--------------------------------------------------

------                               ------ ------ ------------
Номер участка ------           Дата открытия карты ------ ------ ------------

КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ

Фамилия, И., О. ___________________________________________________________________________________________
------ ------ ------------
1. Пол: муж. - 1, жен. - 2;  2. Житель: города - 1; село - 2;  3. Дата рождения: ------ ------ ------------

4. Адрес: _________________________________________________________________________________________________
------ --------- --------- ---------
Код места жительства по ОКАТО     ------ --------- --------- ---------
5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское страхование - 2; добровольное медицинское
страхование - 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5

6. Название страховой компании ____________________________________________________________________________
------------------        ------------------------------
Страховой полис: серия ------------------  номер ------------------------------

7. Место работы или учебы, должность ______________________________________________________________________

8. Законный представитель _________________________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------------------
¦9. Дата начала заболевания:¦10. Дата недобровольного освидетельствования в течение¦
¦       ------ ------------ ¦    отчетного года:                                   ¦
¦       ------ ------------ ¦                    ------ ------ ------------        ¦
¦                           ¦                    ------ ------ ------------        ¦
----------------------------+-------------------------------------------------------

11. Динамика наблюдения:

------------------------------------------------------------------
¦ Вид амбулаторной ¦ Группа диспансерного  ¦Помощь оказывается с:¦
¦    помощи  1     ¦      наблюдения       +---------------------+
¦                  ¦                       ¦число ¦ мес. ¦  год  ¦
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
-------------------+-----------------------+------+------+--------


1 Консультативно - лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д"; активное диспансерное наблюдение - "АДН": амбулаторное принудительное наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных: профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".

 12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на дому)

---------------------------------------------------------------------------
¦          ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
-----------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------

---------------------------------------------------------------------------------
¦13. Дееспособен: да - 1; нет - 2;  14. Опека (попечительство): да - 1; нет - 2;¦
---------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                                                                                     ------ ------ ------------ ¦
¦15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; дата выявления впервые в жизни ------ ------ ------------ ¦
¦                         результат отрицательный - 2; не обследован - 3                                         ¦
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

16. Диагноз с датой установления и пересмотра

------------------------------------------------------------------
¦Число, мес., год¦     Диагноз     ¦    Код в    ¦ Код основного ¦
¦                ¦                 ¦соответствии ¦заболевания (+)¦
¦                ¦                 ¦ с V классом ¦ (применяется  ¦
¦                ¦                 ¦   МКБ-10    ¦  при двойной  ¦
¦                ¦                 ¦             ¦   кодировке)  ¦
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
-----------------+-----------------+-------------+----------------

17. Сведения о госпитализациях:

-----------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦     Цель     ¦    Дата     ¦Дата выбытия ¦   Код в    ¦     Код       ¦
¦п/п¦госпитализации¦ поступления ¦(число, мес.,¦соответствии¦   основного   ¦
¦   ¦      1       ¦(число, мес.,¦    год)     ¦с V классом ¦заболевания (+)¦
¦   ¦              ¦    год)     ¦             ¦   МКБ-10   ¦ (применяется  ¦
¦   ¦              ¦             ¦             ¦            ¦  при двойной  ¦
¦   ¦              ¦             ¦             ¦            ¦   кодировке)  ¦
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
----+--------------+-------------+-------------+------------+----------------


1 Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2; экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6; другая - 7; прочие цели - 8.

 18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦    Дата открытия     ¦    Дата закрытия    ¦ Число дней ВН ¦
¦п/п¦  больничного листа   ¦  больничного листа  ¦               ¦
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
----+----------------------+---------------------+----------------

19. Для инвалидов по психическому заболеванию:

------------------------------------------------------------------
¦    Дата    ¦   Группа   ¦    Срок очередного    ¦Для работающих¦
¦установления¦инвалидности¦переосвидетельствования¦- место работы¦
¦    или     ¦            ¦                       ¦      1       ¦
¦ пересмотра ¦            ¦                       ¦              ¦
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
-------------+------------+-----------------------+---------------


1 Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8.

 20. Суицидальные попытки:

------------------------------------------------------------------
¦   N   ¦    Дата совершения    ¦   N   ¦    Дата совершения     ¦
¦  п/п  ¦  (число, мес., год)   ¦  п/п  ¦   (число, мес., год)   ¦
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
--------+-----------------------+-------+-------------------------

21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2
22. Общественно - опасные действия:

------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Дата совершения ООД ¦Статья¦ N  ¦Дата совершения ООД¦Статья¦
¦п/п ¦ (число, мес., год) ¦УК РФ ¦п/п ¦(число, мес., год) ¦УК РФ ¦
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
-----+--------------------+------+----+-------------------+-------

23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата  ¦Вид¦   Дата    ¦Вид¦   Дата    ¦Вид¦   Дата    ¦Вид¦Дата реш.¦
¦п/п¦решения¦ 1 ¦ изменения ¦ 1 ¦ изменения ¦ 1 ¦ изменения ¦ 1 ¦ суда об ¦
¦   ¦суда о ¦   ¦   вида    ¦   ¦   вида    ¦   ¦   вида    ¦   ¦окончании¦
¦   ¦начале ¦   ¦(продления)¦   ¦(продления)¦   ¦(продления)¦   ¦ принуд. ¦
¦   ¦принуд.¦   ¦           ¦   ¦           ¦   ¦           ¦   ¦ лечения ¦
¦   ¦лечения¦   ¦           ¦   ¦           ¦   ¦           ¦   ¦         ¦
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
----+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+----------


1 Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.

 24. Динамика состояния

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата начала ремиссии¦Дата окончания ремиссии¦ Длительность  ¦
¦п/п¦ (число, мес., год) ¦  (число, мес., год)   ¦   ремиссии    ¦
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
----+--------------------+-----------------------+----------------

------------------------------------------------------------------
¦                             ------ ------ ------------         ¦
¦25. Дата закрытия карты:     ------ ------ ------------         ¦
------------------------------------------------------------------

26. Причина прекращение наблюдения:

------------------------------------------------------------------
¦выздоровление (значительное  - 1     ¦Только для больных,       ¦
¦и стойкое улучшение)                 ¦находившихся под          ¦
¦снятие диагноза психического - 2     ¦диспансерным наблюдением: ¦
¦заболевания                          ¦отсутствие сведений       ¦
¦выезд в другой район         - 3     ¦в течение длительного     ¦
¦передача под наблюдение      - 4     ¦времени - 7               ¦
¦в другое учреждение                  ¦Только для больных,       ¦
¦выбытие в стационарное       - 5     ¦получавших консультативно-¦
¦учреждение социального               ¦лечебную помощь:          ¦
¦обслуживания                         ¦не обратился за помощью   ¦
¦смерть                       - 6     ¦в течение года - 8        ¦
¦другие причины               - 9     ¦                          ¦
--------------------------------------+---------------------------

---------------------------------------------------------------------------------
¦                                                    ------ ------ ------------ ¦
¦27. В случае смерти - указать дату смерти:          ------ ------ ------------ ¦
¦28. Причина смерти: психическое заболевание  - 1; передозировка наркотиков - 2;¦
¦    соматическое  заболевание  (включая  инфекционное) - 3;  самоубийство  - 4;¦
¦    несчастный случай - 5; другие причины - 8; не известна - 9                 ¦
¦ _____________________________________________________________________________ ¦
---------------------------------------------------------------------------------


Дополнительные сведения о больном

------------------------------------------------------------------
¦29. Дата обращения к психиатру    ¦37. Образование:             ¦
¦(наркологу) впервые в жизни       ¦число законченных классов    ¦
¦  ------      ------------        ¦                             ¦
¦  ------ мес. ------------ год    ¦среднеобразовательного       ¦
¦30. Сопутствующее психическое     ¦                      ------ ¦
¦(наркологическое)заболевание      ¦учреждения            ------ ¦
+----------------------------------+не учился               - 13 ¦
+----------------------------------+спец. корр. учр. для         ¦
+----------------------------------+лиц с отклонениями в         ¦
+----------------------------------+психическом развитии    - 14 ¦
+----------------------------------+начальное                    ¦
¦                ------------------¦профессиональное        - 15 ¦
¦код по МКБ-10  F------------------¦среднее                      ¦
¦31. Сопутствующее соматическое    ¦профессиональное        - 16 ¦
¦(в т.ч. неврологическое)          ¦незаконч. высшее             ¦
¦заболевание                       ¦профессиональное        - 17 ¦
+----------------------------------+высшее профессиональное - 18 ¦
+----------------------------------+прочее                  - 19 ¦
+----------------------------------+38. Источник средств         ¦
+----------------------------------+существования:               ¦
+----------------------------------+работа:                      ¦
¦                 ------------     ¦        рабочий         - 1  ¦
¦код по МКБ-10    ------------     ¦        служащий        - 2  ¦
¦                                  ¦        прочее          - 3  ¦
¦32. Инвалидность по общему        ¦пенсия по возрасту      - 4  ¦
¦заболеванию:                      ¦социальное пособие по        ¦
¦группа инвалидности     1, 2, 3   ¦инвалидности            - 5  ¦
¦ребенок - инвалид           - 4   ¦социальное пособие по        ¦
¦не инвалид                  - 5   ¦безработице             - 6  ¦
¦33. Инвалид ВОВ:  да - 1  нет - 2 ¦стипендия               - 7  ¦
¦34. Участник ВОВ: да - 1  нет - 2 ¦др. виды гособеспечения - 8  ¦
¦35. Семейное положение:           ¦на иждивении у отд. лиц - 9  ¦
¦никогда не состоял в браке  - 1   ¦прочие                  - 10 ¦
¦состоит в браке             - 2   ¦39. Проживает:               ¦
¦разведен (а)                - 3   ¦в семье                 - 1  ¦
¦вдов (а)                    - 4   ¦один                    - 2  ¦
¦прочие                      - 8   ¦40. Условия проживания:      ¦
¦36. Учится:       да - 1; нет - 2 ¦собственный дом         - 1  ¦
¦                                  ¦отдельная квартира      - 2  ¦
¦                                  ¦коммунальная квартира   - 3  ¦
¦                                  ¦общежитие               - 4  ¦
¦                                  ¦БОМЖ                    - 5  ¦
¦                                  ¦прочие                  - 8  ¦
-----------------------------------+------------------------------


Сведения об употреблении психоактивных веществ

------------------------------------------------------------------
¦    41. Возраст начала употребления психоактивного вещества:    ¦
¦--------------------------------------------------------------- ¦
¦¦Наименование психоактивного¦        Число полных лет         ¦ ¦
¦¦          вещества         +---------------------------------+ ¦
¦¦                           ¦курение¦прием ¦внутривенно¦прочее¦ ¦
¦¦                           ¦       ¦внутрь¦           ¦      ¦ ¦
¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦----------------------------+-------+------+-----------+------- ¦
¦                                                                ¦
¦   42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения   ¦
¦                            больного:                           ¦
¦--------------------------------------------------------------- ¦
¦¦Вид вещества¦ Наименование ¦Курение¦Прием ¦Внутривенно¦Прочее¦ ¦
¦¦            ¦психоактивного¦       ¦внутрь¦           ¦      ¦ ¦
¦¦            ¦   вещества   ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Основное    ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Последующее ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦¦   (1)      ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Последующее ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦¦   (2)      ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦-------------+--------------+-------+------+-----------+------- ¦
¦                                                                ¦
¦43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение  ¦
¦последнего года: да - 1   нет - 2                               ¦
¦44.  Проживание с потребителем психоактивных веществ:           ¦
¦да - 1   нет - 2                                                ¦
¦45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении:¦
¦детоксикация                - 1    долгосрочная                 ¦
¦долгосрочная                       медикаментозная терапия и    ¦
¦медикаментозная терапия     - 2    реабилитация              - 5¦
¦реабилитация                - 3    детокс., долг. медик.        ¦
¦детоксикация и долгосрочная        терапия и реабилитация    - 6¦
¦медикаментозная терапия     - 4    другие виды лечения       - 8¦
------------------------------------------------------------------


Подпись лечащего врача



Источник - Приказ Минздрава России от 31.12.2002 № 420