08 декабря 2024 года, 19:08
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +25

Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации

Документ относится к группе «Свидетельство». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.

Приложение к Положению о ЦВЛЭК ЭА утв. Приказом Росавиакомоса от 15.08.2003 No. 164



(образец)



КАРТА стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации No. ___

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(полностью)

Специальность ________________________________________________________


Поступил "__"______________ 20__ г.
Выписан "__"_______________ 20__ г.



----------------------------------------------------------------------
¦Основа- ¦Количество дней¦Шифр   ¦      Составленный (выданный)      ¦
¦ние для ¦ пребывания в  ¦основ- ¦    врачебно-экспертный документ   ¦
¦госпита-¦    ЦБЭЛИС     ¦ного   +-----------------------------------+
¦лизации +---------------+забо-  ¦Справка ¦Меди-   ¦Свиде-  ¦Акт об- ¦
¦        ¦ Всего ¦со дня ¦лева-  ¦        ¦цинское ¦тельст- ¦следо-  ¦
¦        ¦       ¦заболе-¦ния по ¦        ¦свиде-  ¦во о    ¦вания   ¦
¦        ¦       ¦вания  ¦МКБ    ¦        ¦тельство¦болезни ¦        ¦
+--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦Экспер- ¦       ¦       ¦       ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦
¦тиза    ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
+--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦Лечение ¦       ¦       ¦       ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦
¦и экс-  ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦пертиза ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
+--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦Лечение ¦       ¦       ¦       ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦
---------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+---------


Поступил в приемное отделение ___ час. ___ мин.

Принят в ________________ отделение ___ час. ___ мин.

Переведен в ____________________ отделение ___ час. ___ мин. и находился в этом отделении ____ дней.

Результаты лечения: выздоровление, улучшение, без перемен.

Выписан: с изменением категории годности, без изменения категории годности к профессиональной деятельности (нужное подчеркнуть).

     1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
(полностью)

2. Направлен ____________________________________________________
(указать, кем направлен, дату, номер документа)

______________________________________________________________________
3. Год рождения ___ 4. Должность, место работы ___________________
______________________________________________________________________
5. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________
______________________________________________________________________
6. С какого времени на летной  работе ________,  в  том  числе  в
экспериментальной авиации ____________, общее летное время ___________
7. Место жительства _____________________________________________
______________________________________________________________________
8. Фамилии и адреса ближайших родственников _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. С правилами внутреннего распорядка ЦБЭЛИС ознакомлен

________________________ ______________________
(подпись обследуемого)    (фамилия, инициалы)

Данные осмотра в приемном отделении:

Жалобы _______________________________________________________________
Общее  состояние:      (возбужден,   спокоен,    угнетен,    говорлив,
насторожен) __________________________________________________________
Температура тела __  Артериальное давление ____ мм рт.ст.  Пульс _____
Рост ____, масса тела _________, окружность груди ____________________

К  карте  обследования   прилагаются:   направление,   командировочное
предписание,   медицинские   книжки ___ шт.,  выписка  из  медицинской
книжки  амбулаторного  больного,  выписка   из   карты   стационарного
больного,    справка  о  предшествующем   лечении,   свидетельство   о
болезни (No. __ от ____),  служебная   и   медицинская  характеристики
(подчеркнуть       представленные       документы),       а      также
______________________________________________________________________
(указать, какие документы

______________________________________________________________________
представлены дополнительно)

Проведена санитарная обработка:   душ,   ванна,   частичная  обработка
(нужное подчеркнуть)

Первичный осмотр врача-специалиста:

"__"________ 20__ г., __ час. __ мин.

Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез жизни: _______________________________________________________
Жилищные условия: ____________________________________________________
Занятие физической подготовкой _______________________________________
Питание: регулярное, нерегулярное дома, в столовой: __________________
Семейный анамнез _______________, имеет детей ________________________
Перенесенные заболевания, травмы: ____________________________________
Аллергический анамнез: _______________________________________________
Вредные привычки: ____________________________________________________
Специальный анамнез: время работы и вид воздушного судна _____________
Перерывы    в   летной   работе   свыше   2  месяцев,   их  причины  и
продолжительность: ___________________________________________________
Переносимость    пилотажа,    перегрузок,    пикирования    и    т.д.,
длительность полетов: ________________________________________________
Аварийные ситуации, летные происшествия, инциденты ___________________
Исход их для обследуемого ____________________________________________
Имеет _____ парашютных прыжков, катапультирование _______________ раз.
Особенности профессиональной деятельности ____________________________
Когда последний раз пользовался отпуском, где его проводил: __________
______________________________________________________________________
Результаты     предшествующих     медицинских     освидетельствований,
динамика патологических изменений: ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата  прохождения   предыдущей  врачебно-летной  экспертной  комиссии,
диагноз и медицинское экспертное заключение: _________________________
______________________________________________________________________
Данные объективного обследования: ____________________________________
(указываются данные

______________________________________________________________________
обследования)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Предварительный диагноз: _____________________________________________
______________________________________________________________________

___________ _____________________
(подпись)   (фамилия, инициалы)

"__"______________ 20__ г.


План обследования:

----------------------------------------------------------------------
¦                                   ¦ Дата, когда  ¦ Дата выполнения ¦
¦                                   ¦  необходимо  ¦   обследования  ¦
¦                                   ¦   провести   ¦                 ¦
¦                                   ¦ обследование ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦1. Анализ крови:  общий, билирубин,¦              ¦                 ¦
¦холестерин,  тип ГЛП, сиаловая пр.,¦              ¦                 ¦
¦СРБ,   формол.   пр.,  тимол,  пр.,¦              ¦                 ¦
¦мочевина,   ост.   азот,   белковые¦              ¦                 ¦
¦фракции   крови,   глюкоза   крови,¦              ¦                 ¦
¦другие исследования:               ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦2. Анализ мочи: общий              ¦              ¦                 ¦
¦   по Нечипоренко                  ¦              ¦                 ¦
¦   другие исследования:            ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦3. Анализ кала: общий              ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦4. Рентгенологическое обследование:¦              ¦                 ¦
¦   грудной клетки;                 ¦              ¦                 ¦
¦   позвоночника;                   ¦              ¦                 ¦
¦   других костей и систем:         ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦5. Электрокардиограмма             ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦6. Аудиограмма                     ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦7. Электроэнцефалограмма           ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦8. Ректороманоскопия               ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦9. Осмотр психолога                ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦10. Консультация стоматолога       ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦11. Осмотр оториноларинголога      ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦14. Специальные              методы¦              ¦                 ¦
¦исследования:                      ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦15. Консультация уролога           ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦16. Осмотр хирурга                 ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦17. Осмотр окулиста                ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦18. Ортопроба                      ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦19. Осмотр невролога               ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦20. Велоэргометрия                 ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦21. Другие физиологические пробы:  ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦22. Обследование в барокамере      ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦23. Проба с дыханием кислородом под¦              ¦                 ¦
¦избыточным давлением               ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦                                   ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦                                   ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦                                   ¦              ¦                 ¦
+-----------------------------------+--------------+-----------------+
¦                                   ¦              ¦                 ¦
------------------------------------+--------------+------------------

Заведующий отделением ___________           __________________________
(подпись)               (фамилия, инициалы)

Ординатор отделения   ___________           __________________________
(подпись)               (фамилия, инициалы)

"__"____________ 20__ г.


Температурный лист

---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦    Дата     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦День болезни ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦День пребыва-¦  1  ¦  2  ¦  3  ¦  4  ¦  5  ¦  6  ¦  7  ¦  8  ¦  9  ¦ 10  ¦ 11  ¦ 12  ¦  13 ¦  14 ¦
¦ния в ЦБЭЛИС ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ П ¦АД ¦ Т   ¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦140¦200¦ 41  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦120¦175¦ 40  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦100¦150¦ 39  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 90¦125¦ 38  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 80¦100¦ 37  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 70¦ 75¦ 36  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 60¦ 50¦ 35  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Дыхание      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Вес          ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Выпито       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦жидкости     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Суточное ко- ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦личество мочи¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Стул         ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Ванна        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
--------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Анализы

_______________________________________
(место для подклейки анализов)

_______________________________________
(место для подклейки анализов)

_______________________________________
(место для подклейки анализов)

_______________________________________
(место для подклейки анализов)

Рентгенологическое обследование

На рентгенограммах органов грудной клетки от "__"____ 20__ г. No. ____
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)

На рентгенограммах придаточных пазух носа от "__"____ 20__ г. No. ____
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)

На рентгенограммах брюшной полости от "__"__________ 20__ г. No. _____
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)

На спондилограммах от "__"_____________ 20__ г. No. ____
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)

Рентгеноскопия желудка, 12-перстной кишки   от   "__"_________ 20__ г.
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)

Результаты других инструментальных исследований (УЗИ и др.)
______________________________________________________________________
(указываются данные обследования)

______________________________________________________________________


Дневник

----------------------------------------------------------------------
¦   Дата   ¦                                                         ¦
+----------+---------------------------------------------------------+
¦          ¦                                                         ¦
+----------+---------------------------------------------------------+
¦          ¦                                                         ¦
+----------+---------------------------------------------------------+
¦          ¦                                                         ¦
-----------+----------------------------------------------------------

Осмотр терапевта

"__"__________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)

Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__" _____ 20__ г. _________________________________
Результаты  дополнительного   клинико-инструментального   обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское   экспертное    заключение:    по   статье  ___  графе  __
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________
и по  статье  ___  графе  __  Требований (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

"__"____________ 20__ г.         ___________ _________________________
(подпись)     (фамилия, инициалы)

Осмотр невролога

"__"______________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)
______________________________________________________________________
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__" ________ 20__ г. ______________________________
Результаты  дополнительного   клинико-инструментального   обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское   экспертное   заключение:     по   статье  ___  графе  __
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________
и по статье ______ графе ____ Требований (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
______________________________________________________________________

"__"____________ 20__ г.         ____________ ________________________
(подпись)     (фамилия, инициалы)

Осмотр офтальмолога

"__"__________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)

______________________________________________________________________
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__"__________ 20__ г. _____________________________
Результаты   дополнительного  клинико-инструментального   обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское  экспертное  заключение:    по   статье   ___   графе   __
Требований (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________
и по статье ___ графе __ Требований   (приложение  No.  3  к  ФАП  ВЛЭ
ЭА-2003) _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

"__"_____________ 20__ г.          ____________ ______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

Консультация уролога

"__"__________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__"__________ 20__ г. _____________________________
Результаты  дополнительного   клинико-инструментального   обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
______________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.     ___________ ___________________________
(подпись)      (фамилия, инициалы)

Осмотр хирурга

"__"_____________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__"_________ 20__ г. ______________________________
Результаты  дополнительного  клинико-инструментального    обследования
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское  экспертное   заключение:    по    статье  ___   графе  __
Требований (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________
и по статье ______ графе ____ Требований (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________
______________________________________________________________________

"__"______________ 20__ г.        ____________ _______________________
(подпись)     (фамилия, инициалы)

Осмотр оториноларинголога

"__"____________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)

Дополнительно назначено: _____________________________________________
Осмотрен повторно "__"______________ 20__ г. _________________________
Результаты  дополнительного   клинико-инструментального   обследования
______________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ________ графе __________
Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________
и по статье ________ графе ________ Требований   (приложение No.  3  к
ФАП ВЛЭ ЭА-2003) _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

"__"___________ 20__ г.            ___________ _______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

Консультация стоматолога

"__"_____________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
(указываются данные обследования)

------------------------------------------------------------------------------------------
¦Зубная   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦формула: ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦отсутст- ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦вует - О,+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦корень - ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦R, кариес¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- С,     ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦пульпит -+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Р, перио-¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦донтит - ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦Pt, плом-¦18¦17 ¦16 ¦15 ¦14 ¦13 ¦12 ¦11 ¦21 ¦22 ¦23 ¦24 ¦25 ¦26 ¦27 ¦28 ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦бирован- +--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ный - П, ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦парадон- ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦тоз - А, ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦подвиж-  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦ность -  ¦48¦47 ¦46 ¦45 ¦44 ¦43 ¦42 ¦41 ¦31 ¦32 ¦33 ¦34 ¦35 ¦36 ¦37 ¦38 ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦I, II,   +--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦III (сте-¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦пень),   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦коронка  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦- К, иск.¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦зуб - И  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
----------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

Осмотрен повторно  "__"_____________ 20__ г.  Отметка  о  санации ____
Диагноз: _____________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

"__"_____________ 20__ г.           ___________ ______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

Консультация психолога

______________________________________________________________________
(указываются, какие психофизиологические методики использовались

______________________________________________________________________
и результаты обследования)

___________ ______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

"__"__________ 20__ г.

Консультации других врачей-специалистов:

Врач- __________________        "__"__________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

___________ ______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

"__"____________ 20__ г.

Врач- __________________        "__"_____________ 20__ г.
Жалобы: ______________________________________________________________
Анамнез: _____________________________________________________________
Объективно: __________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

___________ ______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

"__"____________ 20__ г.

Заключительный диагноз:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Зав. отделением ___________ _____________________
(подпись)   (фамилия, инициалы)

Ординатор       ___________ _____________________
(подпись)   (фамилия, инициалы)

"__"______________ 20__ г.

Окончательное медицинское экспертное заключение
ВЛЭК ЦБЭЛИС:

по статье __ графе __  Требований   (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) - ___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,

______________________________________________________________________
вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА

______________________________________________________________________
летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА)

и по  статье  __  графе  ___  Требований (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) - ___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,

______________________________________________________________________
вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и

______________________________________________________________________
вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,

______________________________________________________________________
бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных
организаций ЭА)

Лечебно-оздоровительные   (реабилитационные)   рекомендации  ВЛЭК
ЦБЭЛИС _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________
(подпись)

М.П.                                            ______________________
(фамилия, инициалы)


Источник - Приказ Росавиакосмоса от 15.08.2003 № 164

, заглавная страница
Похожие документы