Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

Приложение 10 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

                              КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
______________________________________________
(наименование комиссии)

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя, ¦Жалобы ¦Данные объек- ¦Заключение ВВК ¦Заклю-¦
¦п/п¦отчество, год ¦и крат-¦тивного иссле-¦о категории    ¦чение ¦
¦   ¦рождения, спе-¦кий    ¦дования, ре-  ¦годности к во- ¦выше- ¦
¦   ¦циальное зва- ¦анамнез¦зультаты спе- ¦енной службе,  ¦стоя- ¦
¦   ¦ние, место    ¦       ¦циальных ис-  ¦службе в орга- ¦щей   ¦
¦   ¦службы, зани- ¦       ¦следований,   ¦нах уголовно-  ¦ВВК   ¦
¦   ¦маемая долж-  ¦       ¦диагноз (по-  ¦исполнительной ¦      ¦
¦   ¦ность, когда  ¦       ¦русски) и зак-¦системы, служ- ¦      ¦
¦   ¦поступил на   ¦       ¦лючение ВВК о ¦бе по специаль-¦      ¦
¦   ¦службу в ор-  ¦       ¦причинной свя-¦ности (в долж- ¦      ¦
¦   ¦ганы УИС, кем ¦       ¦зи увечья (ра-¦ности) и др.   ¦      ¦
¦   ¦направлен на  ¦       ¦нения, травмы,¦               ¦      ¦
¦   ¦освидетельст- ¦       ¦контузии), за-¦               ¦      ¦
¦   ¦вование       ¦       ¦болевания     ¦               ¦      ¦
+---+--------------+-------+--------------+---------------+------+
¦ 1 ¦       2      ¦   3   ¦       4      ¦       5       ¦   6  ¦
+---+--------------+-------+--------------+---------------+------+
¦   ¦              ¦       ¦              ¦               ¦      ¦
----+--------------+-------+--------------+---------------+-------

Председатель ВВК ________________________________
(специальное звание,
М.П.                                    фамилия и инициалы)

Члены комиссии __________________________________
(специальное звание,
фамилия и инициалы)
__________________________________
(специальное звание,
фамилия и инициалы)

"__" ____________ 200_ г.

Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206