Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка. Форма № 301-1/у-93
Документ относится к группе «Талон». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение N 2 к Приказу Минздрава РФ от 28 сентября 1993 г. N 227
------------------------------------------------ ¦Код формы по ОКУД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ¦Код учреждения по ОКПО¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ------------------------------------------------------------------------- Министерство здравоохранения РФ¦ Медицинская документация ------------------------------- ¦ форма N 301-1/у-93 Наименование учреждения ¦Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г. ---------------------------------+---------------------------------------
КОДИРОВОЧНЫЙ ТАЛОН СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА
------------------------------------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ¦ N ¦ Фрагмент 1 ¦ ¦стр. +----------------- ------------------------------------------------+------+----------------- Фамилия ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Имя ¦ 2 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Отчество ¦ 3 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Национальность ¦ 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Дата рождения ¦ 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Пол: мужской (1), женский (2) ¦ 6 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Дата поступления в дом ребенка ¦ 7 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ¦ N ¦ Фрагмент 2 ¦ ¦ стро-+----------------- ¦ ки ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Рост ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Вес ¦ 2 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Окружность головы ¦ 3 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Окружность грудной клетки ¦ 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Размер большого родничка ¦ 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Зубная формула ¦ 6 ¦ +------+----------------- ¦ 7 ¦ +------+----------------- ¦ 8 ¦ +------+----------------- ¦ 9 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ¦ N ¦ Фрагмент 3 ¦ ¦ стр. +----------------- ------------------------------------------------+------+----------------- Развитие нормальное (1), развитие с отклонением ¦ ¦ (2), оценке не подлежит (3) ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Отклонения в физическом развитии из-за: высокой ¦ ¦ длинн тела (1), низкой длины тела (2), дефицита¦ ¦ массы (3), избыточной массы (4) ¦ 2 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- СТИГМЫ ЭМБРИОГЕНЕЗА ¦N стр ¦ Фрагмент 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Форма черепа: брахицефалия - увеличение ¦ ¦ поперечного диаметра черепа с уплощенным лицом ¦ ¦ (1), долихоцефалия - башенный череп (2), другие*¦ 1 ¦ (3) ¦ ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Пороки развития глаза: анофтальм - полное ¦ ¦ отсутствие одного или обоих глазных яблок (1), ¦ ¦ криптофтальм - отсутствие глазной щели, век, ¦ ¦ недоразвитие глазного яблока (2), эпикант - ¦ ¦ вертикальная полулунная кожная складка, ¦ ¦ спускающаяся с верхнего века у внутреннего края ¦ ¦ глаза (3), птоз (4), гипертелоризм - широко ¦ ¦ расставленные глаза (5), гипотелоризм - узко ¦ ¦ расставленные глаза (6), монголоидный разрез ¦ ¦ глаз - приподнятые латеральные углы глазных ¦ ¦ щелей (7), другие* (8) ¦ 2 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Аномалии строения носо-губной области и рта: ¦ ¦ переносица запавшая (1), выступающая (2), ¦ ¦ широкая (3), колобома крыльев носа - поперечная ¦ ¦ щель свободного края крыла носа (4); средняя, ¦ ¦ одно-двусторонняя полная или частичная расщелина¦ ¦ верхней губы (5); расщелина неба полная (6), ¦ ¦ неполная (7), односторонняя (8), двусторонняя ¦ ¦ (9), другие* (10) ¦ 3 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Аномалии строения органов слуха: гипоплазия ¦ ¦ отдельных структур раковины уха (1), гиперплазия¦ ¦ отдельных структур раковины уха (2), другие ¦ ¦ деформации раковины уха* (3), отсутствуют (4) ¦ 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Аномалии развития моче-половой системы: ¦ ¦ эписпадия - верхняя расщелина уретры с различным¦ ¦ смещением наружного отверстия (1), гипоспадия - ¦ ¦ нижняя расщелина уретры с различным смещением ¦ ¦ наружного отверстия (2), крипторхизм - ¦ ¦ отсутствие одного или обоих яичек в мошенке (3),¦ ¦ другие аномалии развития уретры* (4), атрезия ¦ ¦ влагалища (5), другие аномалии строения ¦ ¦ влагалища* (6) ¦ 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Деформации грудной клетки: сколиоз (1), кифоз ¦ ¦ (2), кифосколиоз (3) ¦ 6 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Аномалии развития конечностей: фокомелия - ¦ ¦ отсутствие отдела или всей конечности (1), ¦ ¦ брахимелия - укорочение конечности (2), ¦ ¦ брахидактелия - укорочение пальцев кисти (3), ¦ ¦ синдактилия - сращение пальцев кисти (4), ¦ ¦ полидактилия - увеличение числа пальцев кисти ¦ ¦ (5), другие аномалии развития кисти* (6); ¦ ¦ плоскостопие (7), косолапость (8), полидактилия ¦ ¦ - увеличение числа пальцев стопы (9), другие ¦ ¦ аномалии развития стопы* (10) ¦ 7 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Другие множественные пороки развития: есть* (1),¦ ¦ нет (2) ¦ 8 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ¦N стр ¦ Фрагмент 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Поведение: без отклонений (1), с отклонениями ¦ ¦ (2) ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Эмоциональное состояние: отрицательное (1), мало¦ ¦ эмоциональное (2), неустойчивое (3), нормальное ¦ ¦ (4) ¦ 2 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Засыпание: быстрое (1), медленное (2), ¦ ¦ неспокойное (3), нормальное (4) ¦ 3 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Сон: глубокий (1), неглубокий (2), прерывистый ¦ ¦ (3) ¦ 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Аппетит: хороший (1), плохой (2), повышенный ¦ ¦ (3), избирательный (4), отказ от пищи (5) ¦ 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Энурез: постоянно (1), ситуативно (2), дневной ¦ ¦ (3), ночной (4), нет (5) ¦ 6 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Энкопрез: постоянно (1), ситуативно (2), дневной¦ ¦ (3), ночной (4), нет (5) ¦ 7 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Индивидуальные особенности: страхи (1), ¦ ¦ навязчивые действия (2), автоматизмы (3), ¦ ¦ отрицательные привычки (4), другие* (5), нет (6)¦ 8 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Характер бодрствования: активный (1), пассивный ¦ ¦ (2), неустойчивый (3) ¦ 9 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Взаимоотношения со взрослыми: неконтактен (1), ¦ ¦ только ответные (2), негативные (3), навязчивые ¦ ¦ (4), контактен (5) ¦ 10 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Взаимоотношения с детьми: неконтактен (1), ¦ ¦ только ответные (2), груб (3), жесток (4), ¦ ¦ контактен (5) ¦ 11 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Другие особенности личности: жесток с животными ¦ ¦ (1), некритичен к своим поступкам (2), другие* ¦ ¦ (3) ¦ 12 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ¦N стр ¦ Фрагмент 6 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Зрительный анализатор: соответствует возрасту ¦ ¦ (0), отстает - указать на сколько эпикризных ¦ ¦ сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Сенсорное развитие: соответствует возрасту (0), ¦ ¦ отстает - указать на сколько эпикризных сроков ¦ ¦ (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 2 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Слуховой анализатор: соответствует возрасту (0),¦ ¦ отстает - указать на сколько эпикризных сроков ¦ ¦ (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 3 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Эмоции и поведение: соответствует возрасту (0), ¦ ¦ отстает - указать на сколько эпикризных сроков ¦ ¦ (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Действие с предметами: соответствует возрасту ¦ ¦ (0), отстает - указать на сколько эпикризных ¦ ¦ сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Игра: соответствует возрасту (0), отстает - ¦ ¦ указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, ¦ ¦ 4, 5, более) ¦ 6 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Движения общие: соответствует возрасту (0), ¦ ¦ отстает - указать на сколько эпикризных сроков ¦ ¦ (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 7 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Понимание речи: соответствует возрасту (0), ¦ ¦ отстает - указать на сколько эпикризных сроков ¦ ¦ (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 8 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Активная речь: соответствует возрасту (0), ¦ ¦ отстает - указать на сколько эпикризных сроков ¦ ¦ (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 9 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Изобразительная деятельность: соответствует ¦ ¦ возрасту (0), отстает - указать на сколько ¦ ¦ эпикризных сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 10 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Конструктивная деятельность: соответствует ¦ ¦ возрасту (0), отстает - указать на сколько ¦ ¦ эпикризных сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) ¦ 11 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Мышление: соответствует возрасту (0), отстает - ¦ ¦ указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, ¦ ¦ 4, 5, более) ¦ 12 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Внимание: соответствует возрасту (0), отстает - ¦ ¦ указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, ¦ ¦ 4, 5, более) ¦ 13 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Память: соответствует возрасту (0), отстает - ¦ ¦ указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, ¦ ¦ 4, 5, более) ¦ 14 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ¦ N ¦ Фрагмент 7 ¦ ОСМОТРА И ИССЛЕДОВАНИЯ ¦ стро-+----------------- ¦ ки ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Осмотр хирурга (диагноз по МКБ) ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Осмотр ортопеда (диагноз по МКБ) ¦ 2 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Осмотр невропатолога (диагноз по МКБ) ¦ 3 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Осмотр психиатра (диагноз по МКБ) ¦ 4 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Осмотр офтальмолога (диагноз по МКБ) ¦ 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Осмотр отоларинголога (диагноз по МКБ) ¦ 6 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Осмотр стоматолога (диагноз по МКБ) ¦ 7 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Осмотр логопеда (диагноз по МКБ) ¦ 8 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- ПРОВЕДЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ¦N стр ¦ Фрагмент 8 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Обследование не проводилось (1), лечение не ¦ ¦ проводилось (2) ¦ 1 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Проведено обследование по диагнозу заболевания ¦ 2 ¦ (указать шифр по МКБ) +------+----------------- ¦ 3 ¦ +------+----------------- ¦ 4 ¦ +------+----------------- ¦ 5 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Проведено лечение: консервативное (1), ¦ 6 ¦ профилактическое (2), хирургическое (3) +------+----------------- Диагноз заболевания по МКБ-IX ¦ 7 ¦ +------+----------------- ¦ 8 ¦ +------+----------------- ¦ 9 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА НА ¦ N ¦ Фрагмент 9 ¦ МОМЕНТ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ ¦ стро-+----------------- ¦ ки ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Физическое развитие: соответствует норме (1), не¦ 1 ¦ соответствует (2) ¦ ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Нервно-психическое развитие: соответствует норме¦ 2 ¦ (1), не соответствует (2) ¦ ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Поведение: соответствует норме (1), не ¦ 3 ¦ соответствует (2) ¦ ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Диагнозы по МКБ ¦ 4 ¦ +------+----------------- ¦ 5 ¦ +------+----------------- ¦ 6 ¦ +------+----------------- ¦ 7 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- Группа здоровья (указать цифрой) ¦ 8 ¦ ------------------------------------------------+------+----------------- "_______"________________ 199 __ г. ___________________________ Подпись главного врача ______________________________________________ Фамилия исполнителя, телефон
Источник - Приказ Минздрава России от 28.09.1993 № 227
Похожие документы
- Кодировочный талон лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС
- Результаты определения рыночной стоимости эталонных земельных участков в составе земель особо охраняемых природных территорий
- Реестр талонов № 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов (рекомендуемая форма)
- Реестр талонов № 2 родовых сертификатов (рекомендуемая форма)
- Реестр талонов № 1 родовых сертификатов (рекомендуемая форма)