Корешок ордера на жилую площадь в общежитии

Приложение к Примерному положению об общежитиях

___________________________           "____" _____________ 19__ г.
(населенный пункт)
__________________________________________________________________
(наименование объединения, предприятия, учреждения, организации
__________________________________________________________________
или учебного заведения)

КОРЕШОК ОРДЕРА
НА ЖИЛУЮ ПЛОЩАДЬ В ОБЩЕЖИТИИ
N ____________ СЕРИЯ _____________

Ордер выдан гр. ________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
который(ая) работает (учится) в ________________________________ ,
(место работы, учебы)
на право занятия жилой площади ___________________________________
(комната на несколько человек или
в индивидуальное пользование)
в общежитии N __________ по ул. ________________________________ ,
дом N _________ , корпус N ____________ , комната N ______________
размером _________________________________________________________
(указывается при предоставлении
______________________________________________________ кв. метров.
помещения в индивидуальное пользование)
Ордер выдан  на  основании  совместного решения администрации,
профсоюзного комитета и комитета комсомола
__________________________________________________________________
(объединение, предприятие, учреждение, организация
__________________________________________________________________
или учебное заведение)

от "____" _____________ 19__ г.

СОСТАВ СЕМЬИ

------------------------------------------------------------------
N N ¦Фамилия, имя,¦   Год    ¦   Родственные отношения с лицом,
п/п ¦  отчество   ¦ рождения ¦     на имя которого выдан ордер
-----+-------------+----------+-----------------------------------
_______________________________________
(руководитель объединения, предприятия,
учреждения, организации или учебного
заведения - фамилия и инициалы)                 __________________
(подпись)
Ордер получил ________________________________________________
(подпись, дата)
___________________________            "____" ____________ 19__ г.
(населенный пункт)
__________________________________________________________________
(наименование объединения, предприятия, учреждения, организации
__________________________________________________________________
или учебного заведения)

Источник - Постановление Совмина РСФСР от 11.08.1988 № 328 (с изменениями и дополнениями на 1993 год)