Лист медицинского освидетельствования гражданина военно-врачебной комиссией

Приложение 7 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации

       Угловой штамп
лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)

ЛИСТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Год рождения ______________________________________________________
3. Жалобы ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Анамнез ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Данные объективного исследования __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6.      Результаты     специальных     исследований     (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Диагноз (по-русски) _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Заключение врача-специалиста:
на  основании статьи ___ графы ___ Расписания болезней и графы _______
ТДТ    (приложение    к  Положению   о  военно-врачебной   экспертизе,
утвержденному  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от
25.02.2003 N 123 ) ___________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать категорию годности к службе)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Врач-специалист
______________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

"__"__________ 20__ г.

Источник - Приказ ГТК России от 04.06.2003 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)