Листок нетрудоспособности (образец заполнения)
--- ----------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- ¦З¦ ¦ ¦ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ 1 ¦ ¦А¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦П¦ ¦ Матричный код ¦ 001 234 567 891 ¦О¦ ¦ ¦ --- --- ------------------------- ¦Л¦ ¦ ¦ первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ ¦ ¦ --- --- нетрудоспособности --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Я¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------------------------------- ¦Е¦ ¦ ¦ ¦З¦А¦О¦ ¦Ц¦Е¦Н¦Т¦Р¦А¦Л¦Ь¦Н¦А¦Я¦ ¦П¦О¦Л¦И¦К¦Л¦И¦Н¦Н¦И¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Т¦ ----------------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦С¦ (наименование медицинской организации) ¦Я¦ ----------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦Н¦А¦Г¦А¦Т¦И¦Н¦С¦К¦А¦Я¦ ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Р¦ (адрес медицинской организации) ¦А¦ ----- ----- --------- ------------------------------- Печать ¦Ч¦ Дата выдачи ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ ¦1¦0¦2¦7¦7¦3¦9¦1¦1¦3¦2¦1¦3¦ ¦ ¦ медицинской 2 ¦О¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦М¦ (ОГРН) ¦ ¦ --------------------------------------------- ----- ----- --------- --- --- ¦М¦Ф ¦С¦М¦И¦Р¦Н¦О¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦4¦-¦1¦1¦-¦1¦9¦7¦6¦ М ¦ ¦ Ж ¦V¦ ¦Е¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --- --- ¦Д¦ --------------------------------------------- (Дата рождения) ¦И¦И ¦О¦Л¦Ь¦Г¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 3 ¦И¦ --------------------------------------------- ----- ------- ----- ¦Н¦О ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Причина --+-- --+-+-- --+-- ¦К¦ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм. ¦О+---------------------------------------------------------- ¦Й¦О¦О¦О¦ ¦С¦П¦Е¦К¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ (место работы - наименование организации) Состоит на учете ¦О¦ --- По --- ------------------------- в государственных учреждениях --- ¦Р¦Основное ¦V¦ совместительству¦ ¦ N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости ¦ ¦ ¦Г+---------+-+-----------------+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+-+---- ¦А¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ ¦З+--------- ----- ----- ------------------------------------------------------------------------------- ¦А¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦И¦ду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦И+----+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход ¦ ¦ (лет/мес.) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) 4 да ¦ ¦ нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ----- ----- ----- --------- ---------- ¦ ¦Отметки о нарушении режима 5 ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦Воронова¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ---------- ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦ ¦Находился в стационаре: с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- Печать ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ учреждения ¦ ¦ ----- ----- --------- медико- ¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ: социальной ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- экспертизы ¦ ¦Дата регистрации документов ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦ ¦ в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ идентификационный номер ¦ врача ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-----------------+----------------------------+-------------+ ¦ ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦0¦8¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦В¦О¦Р¦О¦Н¦О¦В¦А¦ ¦А¦ ¦Н¦ ¦ ¦Воронова ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ ¦0¦9¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦1¦4¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦В¦О¦Р¦О¦Н¦О¦В¦А¦ ¦А¦ ¦Н¦ ¦ ¦Воронова ¦ ¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------- ¦ ¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ¦ ¦ ----- ----- --------- ----- ----- ----- --------- ¦ ¦С ¦1¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ Иное: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ ¦ ------------------------- Печать ¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской 2 ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦ ¦ -------------------- ¦ ¦Подпись врача: ¦Воронова ¦ ¦ ¦ -------------------- +-+----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦З+---------------------------------------------------------- 6 --- 7 --- ¦А¦О¦О¦О¦ ¦С¦П¦Е¦К¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦ ¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- ¦О¦ (место работы - наименование организации) ¦Л¦ --------------------- --------------------- ----------- ¦Н¦Регистрационный N 8 ¦7¦7¦2¦1¦1¦0¦7¦8¦1¦0¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности 9 ¦7¦7¦2¦2¦0¦ ¦Я¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- ¦Е¦ ------------------------- ------- ------- ------- ----- ¦Т¦ИНН нетрудоспособного: 10 ¦7¦7¦3¦1¦0¦1¦1¦1¦2¦1¦1¦2¦ СНИЛС 11 ¦1¦0¦0¦-¦1¦1¦1¦-¦3¦3¦5¦-¦1¦8¦ ¦С¦ (при наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- 20 ¦Я¦ ----- ----- ----- 13 ----- ----- --------- Печать ¦ ¦Условия исчисления 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работодателя ¦Р¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- Печать ¦А¦ ----- ----- --------- ООО "Спектр" ¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦О¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦Т¦ ----- ----- ----- ----- ¦О¦Страховой стаж: ¦8¦ ¦ лет ¦1¦ ¦ мес. в т.ч. нестраховые периоды: 14 ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес. ¦Д¦ --+-- --+-- --+-- --+-- ¦А¦ ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ по ¦1¦4¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ ¦Е¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦Л¦Средний заработок --------------- ----- Средний дневной ------------- ----- ¦Е¦для исчисления пособия: 15 ¦7¦9¦5¦7¦0¦0¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. заработок 16 ¦1¦0¦9¦0¦ ¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. ¦М¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦Сумма пособия: за счет ------------- ----- за счет средств ------------- ----- ¦ ¦ средств ¦3¦2¦7¦0¦ ¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. Фонда социального ¦7¦3¦6¦0¦ ¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. ¦ ¦ работодателя --+-+-+-+-+-- --+-- страхования --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ ------------- ----- ¦ ¦ИТОГО начислено ¦1¦0¦9¦0¦0¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. ¦ ¦ 17 --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦ --------------------------------------- Смолин ¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя: 18 ¦С¦М¦О¦Л¦И¦Н¦ ¦И¦ ¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --------------------------------------- Зайцева ¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: 19 ¦З¦А¦Й¦Ц¦Е¦В¦А¦ ¦О¦ ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ L- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --- ---
1 Номер больничного.
2 Оттиск печати медицинской организации не должен попадать на ячейки.
3 Врач указывает причину нетрудоспособности в закодированном виде. Помните, что от причины нетрудоспособности зависят продолжительность выплаты и размер пособия.
4 Врач делает отметку о постановке на учет в ранние сроки беременности. Однако пока для выплаты пособия в связи с постановкой на учет в ранние сроки беременности нужно требовать от женщины справку об этом 24 .
5 В закодированном виде врач указывает вид нарушения режима. В зависимости от причины нарушения руководитель принимает решение о снижении размера пособия 25 . Если нарушений режима не было, указанные ячейки не будут заполнены.
6 Указываете наименование организации. Его лучше указать точно так же, как оно указано врачом. По мнению ФСС, его можно также подтвердить ИНН 26 . Но в этом нет смысла, если вы укажете регистрационный номер вашей организации в ФСС РФ.
7 Делаете отметку о том, основное это место работы или совместительство.
8 Вписываете регистрационный номер вашей организации в ФСС РФ.
9 Вписываете пятизначный код вашего отделения ФСС.
10 Указываете ИНН работника при его наличии, если больничный выдан для выплаты пособия по временной нетрудоспособности. Не заполняете, если у работника нет ИНН, а также если больничный выдан в связи с беременностью и родами (код причины нетрудоспособности - 05).
11 Указываете номер пенсионного свидетельства работника.
12 Указываете один или несколько кодов (с 43 по 51) условия, влияющего на исчисление пособия. Если таких условий нет, то ячейки не заполняйте.
13 Заполняете, если временная нетрудоспособность работника наступила в результате несчастного случая на производстве (код причины нетрудоспособности - 04).
14 Указываете продолжительность военной и приравненной к ней службы 27 , если она приходится на период после 1 января 2007 г. Никакие другие периоды (например, отпуск за свой счет, отпуск по уходу за ребенком и т.д.) указывать здесь не нужно.
15 Указываете общую сумму выплат, с которой были начислены страховые взносы, за расчетный период, но не более предельной величины выплат, на которую начислялись взносы. Если у работника за расчетный период не было заработка или если средний заработок за месяц этого периода ниже МРОТ на день наступления страхового случая 28 , в этой строке указываете сумму фактических выплат работнику.
16 Указываете средний дневной заработок работника, полученный путем деления суммы из строки "Средний заработок для исчисления пособия" на 730.
17 Указываете сумму пособия по временной нетрудоспособности с учетом НДФЛ.
18 Указываете фамилию и инициалы руководителя организации (его зама или руководителя обособленного подразделения) с пробелом в одну ячейку. Точки рядом с инициалами ставить не нужно.
19 Указываете фамилию и инициалы главного бухгалтера с пробелом в одну ячейку. Точки рядом с инициалами ставить не нужно.
20 Ставите печать организации, на которой указано ее полное или сокращенное наименование 29 , так, чтобы она не попадала на ячейки.
Внимание! Расшифровку всех кодов смотрите на оборотной стороне листка нетрудоспособности.
Источник - "Главная книга", 2011, № 15
- Листок нетрудоспособности. Раздел, заполняемый работодателем (образец заполнения)
- Листок сигнализации о выявлении повреждений насаждений насекомыми, болезнями и другими неблагоприятными факторами при организации и проведении лесопатологических обследований
- Листок прохождения стажировки водителем транспортного средства по Московской области
- Листок прохождения стажировки водителем транспортного средства в Московской области
- Листок приемки автомобилей (приложение к договору подряда на установку абонентских приемопередатчиков систем радиопоиска на случай угона автомобилей (с условием о техническом обслуживании оборудования))