Листок нетрудоспособности с отметкой о нарушении пациентом режима (образец заполнения)
Документ относится к группе «Листок». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
--- ----------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- ¦З¦ ¦ ¦ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦А¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦П¦ ¦ Матричный код ¦ 005 064 805 573 ¦О¦ ¦ ¦ --- --- ------------------------- ¦Л¦ ¦ ¦ первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ ¦ ¦ --- --- нетрудоспособности --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Я¦ ¦ ¦--- ----------------------------------------------------------------------------- ¦Е¦ ¦ ¦¦1+->¦М¦У¦З¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦С¦К¦А¦Я¦ ¦П¦О¦Л¦И¦К¦Л¦И¦Н¦И¦К¦А¦ ¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Т¦ -------------------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦С¦ (наименование медицинской организации) ¦Я¦ --- ----------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦2+->¦В¦О¦Л¦О¦Г¦Д¦А¦ ¦Л¦Е¦Ч¦Е¦Б¦Н¦А¦Я¦ ¦1¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В¦ --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Р¦ (адрес медицинской организации) ¦А¦ ----- ----- --------- ------------------------------- Печать --- ¦Ч¦ Дата выдачи ¦1¦8¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦ ¦1¦0¦2¦2¦7¦0¦0¦8¦5¦9¦7¦8¦5¦ ¦ ¦ медицинской <-+3¦ ¦О¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации --- ¦М¦ (ОГРН) ¦ ¦ --------------------------------------------- ----- ----- --------- --- --- ¦М¦Ф ¦Р¦Я¦Х¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦9¦-¦0¦7¦-¦1¦9¦6¦6¦ М ¦V¦ Ж ¦ ¦ ¦Е¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --- --- ¦Д¦ --------------------------------------------- (Дата рождения) ¦И¦И ¦В¦Е¦Н¦И¦А¦М¦И¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ --------------------------------------------- ----- ------- ----- ¦Н¦О ¦А¦Л¦Е¦К¦С¦А¦Н¦Д¦Р¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Причина --+-- --+-+-- --+-- ¦К¦ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм. ¦О¦--- ¦Й¦¦4+-¬ ¦ ¦---\¦/ ¦ +---T+T---------------------------------------------------- ¦ ¦О¦О¦О¦ ¦З¦О¦Д¦Ч¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ (место работы - наименование организации) Состоит на учете ¦О¦ --- По --- ------------------------- в государственных учреждениях --- ¦Р¦Основное ¦ ¦ совместительству¦ ¦ N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости ¦ ¦ ¦Г+---------+-+-----------------+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+-+---- ¦А¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ ¦З+--------- ----- ----- ------------------------------------------------------------------------------- ¦А¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦И¦ду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦И+----+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход ¦ ¦ (лет/мес.) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да ¦ ¦ нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ----- ----- ----- --------- ---------- ¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦2¦4¦ Дата ¦2¦6¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦ Подпись врача ¦Едемский¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ---------- ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦ ¦Находился в стационаре: с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- Печать ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ учреждения ¦ ¦ ----- ----- --------- медико- ¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ: социальной ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- экспертизы ¦ ¦Дата регистрации документов ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦ ¦ в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦ --- ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ --- ¦ ¦ ¦5+-¬ --+6¦ ¦ ¦ ---\¦/ \¦/--- ¦ +-----------------------------------------+-----------------------+----------------------------------- ¦ ¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ идентификационный номер ¦ врача ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-----------------+----------------------------+-------------+ ¦ ¦1¦8¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦2¦1¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦Е¦Д¦Е¦М¦С¦К¦И¦Й¦ ¦А¦Е¦ ¦ ¦ ¦ Едемский ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ ¦2¦2¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦2¦5¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦Е¦Д¦Е¦М¦С¦К¦И¦Й¦ ¦А¦Е¦ ¦ ¦ ¦ Едемский ¦ ¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ ¦2¦6¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦2¦9¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦Е¦Д¦Е¦М¦С¦К¦И¦Й¦ ¦А¦Е¦ ¦ ¦ ¦ Едемский ¦ ¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+/¦\+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------- ¦ ¦ -+¬ ¦ ¦ ¦7¦ ¦ ¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ --- ¦ ¦ ----- ----- --------- ----- ----- ----- --------- ¦ ¦С ¦3¦0¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦ Иное: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ ¦ ------------------------- Печать ¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦ ¦ -------------------- ¦ ¦Подпись врача: ¦ Едемский ¦ ¦ ¦ -------------------- +-+----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦--- ¦ ¦¦8+-¬ ¦ ¦---\¦/ ¦З+---T+T---------------------------------------------------- --- --- ¦А¦О¦О¦О¦ ¦З¦О¦Д¦Ч¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦ ¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- ¦О¦ (место работы - наименование организации) ¦Л¦ --------------------- --------------------- ----------- ¦Н¦Регистрационный N ¦2¦7¦0¦7¦1¦6¦0¦5¦0¦3¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦2¦7¦0¦7¦1¦ ¦Я¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- ¦Е¦ ------------------------- ------- ------- ------- ----- ¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦2¦7¦2¦3¦8¦4¦6¦6¦5¦1¦6¦2¦ СНИЛС ¦0¦3¦3¦-¦3¦4¦4¦-¦2¦3¦7¦-¦0¦3¦ ¦С¦ (при наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- ¦Я¦ ----- ----- ----- ----- ----- --------- Печать ¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- работодателя ¦Р¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦9+-> Печать ¦А¦ ----- ----- --------- ---- --- ООО "Зодчий" ¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10¦ ¦О¦ --+-- --+-- --+-+-+-- LT-- ¦Т¦ ----- -----<----------- ----- ----- ¦О¦Страховой стаж: ¦2¦2¦ лет ¦0¦5¦ мес. в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес. ¦Д¦ --+-- --+-- --+-- --+-- ¦А¦ ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦1¦8¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦ по ¦2¦9¦-¦0¦6¦-¦2¦0¦1¦2¦ ¦Е¦ ---- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦Л¦ ¦11¦ ¦Е¦Средний заработок L--- --------------- ----- Средний дневной ------------- ----- ¦М¦для исчисления пособия: --->¦8¦7¦8¦0¦0¦0¦ ¦ р ¦ ¦ ¦ к. заработок ¦1¦2¦0¦2¦ ¦ ¦ р ¦7¦4¦ к. ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦Сумма пособия: за счет ------------- ----- за счет средств ------------- ----- ¦ ¦ средств ¦3¦6¦0¦8¦ ¦ ¦ р ¦2¦2¦ к. Фонда социального ¦6¦6¦2¦8¦ ¦ ¦ р ¦5¦0¦ к. ¦ ¦ работодателя --+-+-+-+-+-- --+-- страхования --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ ------------- ----- ---- ¦ ¦ИТОГО начислено ¦1¦0¦2¦3¦6¦ ¦ р ¦7¦2¦ к. <-+12¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- --+-- ---- ¦ ¦ --------------------------------------- Черноглазов ---- ¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя: ¦Ч¦Е¦Р¦Н¦О¦Г¦Л¦А¦З¦О¦В¦ ¦И¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- <-+13¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ---- ¦ ¦ --------------------------------------- Извощикова ¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦И¦З¦В¦О¦Щ¦И¦К¦О¦В¦А¦ ¦З¦П¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ L- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --- ---
Источник - "Зарплата", 2012, № 7
Похожие документы
- Листок нетрудоспособности, выданный по беременности и родам (образец заполнения)
- Листок нетрудоспособности, выданный по уходу за ребенком (образец заполнения)
- Листок нетрудоспособности, выданный для представления по основному месту работы (образец заполнения)
- Листок исправлений. Форма № АДВ-9
- Листок нетрудоспособности, выданный по беременности и родам (образец заполнения). Вариант 2