Листок нетрудоспособности, выданный по беременности и родам (образец заполнения)
Документ относится к группе «Листок». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
--- ----------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- ¦З¦ ¦ ¦ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦А¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦П¦ ¦ ¦ 084 090 567 003 ¦О¦ ¦ ¦ --- --- ------------------------- ¦Л¦ ¦ ¦ первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ ¦ ¦ --- --- нетрудоспособности --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Я¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------------------------------- ¦Е¦ ¦ ¦ ¦Г¦Б¦У¦З¦ ¦Р¦О¦Д¦И¦Л¦Ь¦Н¦Ы¦Й¦ ¦Д¦О¦М¦ ¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Т¦ ----------------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦С¦ (наименование медицинской организации) ¦Я¦ ----------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦Н¦О¦В¦О¦С¦И¦Б¦И¦Р¦С¦К¦ ¦ ¦С¦Т¦А¦Н¦И¦С¦Л¦А¦В¦С¦К¦О¦Г¦О¦ ¦3¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Р¦ (адрес медицинской организации) ¦А¦ ----- ----- --------- ------------------------------- Печать ¦Ч¦ Дата выдачи ¦2¦2¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ ¦1¦0¦2¦5¦4¦0¦1¦9¦2¦2¦9¦6¦3¦ ¦ ¦ медицинской ¦О¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦М¦ (ОГРН) ¦ ¦ --------------------------------------------- ----- ----- --------- --- --- Печать ¦М¦Ф ¦П¦О¦Т¦А¦П¦О¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦8¦-¦1¦1¦-¦1¦9¦7¦6¦ М ¦ ¦ Ж ¦V¦ для листков ¦Е¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --- --- нетрудоспособности ¦Д¦ --------------------------------------------- (Дата рождения) ¦И¦И ¦К¦Л¦А¦В¦Д¦И¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ --------------------------------------------- ----- ------- ----- ¦Н¦О ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Причина --+-- --+-+-- --+-- ¦К¦ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм. ¦О+---------------------------------------------------------- ¦Й¦О¦О¦О¦ ¦Д¦А¦Р¦Е¦Н¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ (место работы - наименование организации) Состоит на учете ¦О¦ --- По --- ------------------------- в государственных учреждениях --- ¦Р¦Основное ¦ ¦ совместительству¦ ¦ N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости ¦ ¦ ¦Г+---------+-+-----------------+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+-+---- ¦А¦ ¦0¦2¦-¦0¦5¦-¦2¦0¦1¦3¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ ¦З+--------- ----- ----- ------------------------------------------------------------------------------- ¦А¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦И¦ду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦И+----+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход ¦ ¦ (лет/мес.) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да ¦V¦ нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ----- ----- ----- --------- ---------- ¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ---------- ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦ ¦Находился в стационаре: с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- Печать ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ учреждения ¦ ¦ ----- ----- --------- медико- ¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ: социальной ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- экспертизы ¦ ¦Дата регистрации документов ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦ ¦ в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ идентификационный номер ¦ врача ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-----------------+----------------------------+-------------+ ¦ ¦2¦2¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦1¦1¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦3¦Г¦И¦Н¦Е¦К¦О¦Л¦О¦Г¦Ж¦И¦З¦Н¦Е¦Л¦Ю¦Б¦О¦В¦А¦ ¦Т¦Н ¦ Жизнелюбова ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦П¦Р¦Е¦Д¦ ¦В¦К¦ ¦ ¦Р¦О¦Д¦Н¦О¦В¦А¦ ¦И¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Роднова ¦ ¦ +-------------------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------- ¦ ¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ Печать ¦ ¦ ----- ----- --------- ----- ----- ----- --------- для листков ¦ ¦С ¦1¦2¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦3¦ Иное: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нетрудоспособности ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦ ¦ ------------------------- Печать ¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦ ¦ -------------------- ¦ ¦Подпись врача: ¦ Жизнелюбова ¦ ¦ ¦ -------------------- +-+----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦З+---------------------------------------------------------- --- --- ¦А¦О¦О¦О¦ ¦Д¦А¦Р¦Е¦Н¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦ ¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- ¦О¦ (место работы - наименование организации) ¦Л¦ --------------------- --------------------- ----------- ¦Н¦Регистрационный N ¦5¦4¦0¦9¦2¦2¦7¦1¦1¦2¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦5¦4¦0¦9¦1¦ ¦Я¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-- ¦Е¦ ------------------------- ------- ------- ------- ----- ¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦5¦0¦2¦4¦1¦9¦0¦7¦5¦5¦1¦2¦ СНИЛС ¦0¦1¦5¦-¦5¦3¦3¦-¦8¦7¦1¦-¦1¦1¦ ¦С¦ (при наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- ¦Я¦ ----- ----- ----- ----- ----- --------- Печать ¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работодателя ¦Р¦ --+-- --+-- --+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦А¦ ----- ----- --------- Печать ¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ООО "Даренка" ¦О¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦Т¦ ----- ----- ----- ----- ¦О¦Страховой стаж: ¦0¦5¦ лет ¦0¦0¦ мес. в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес. ¦Д¦ --+-- --+-- --+-- --+-- ¦А¦ ----- ----- --------- ----- ----- --------- ¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦2¦2¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ по ¦1¦1¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦3¦ ¦Е¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ¦Л¦Средний заработок --------------- ----- Средний дневной ------------- ----- ¦Е¦для исчисления пособия: ¦7¦6¦5¦0¦0¦0¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. заработок ¦1¦2¦3¦3¦ ¦ ¦ р ¦8¦7¦ к. ¦М¦ --+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦Сумма пособия: за счет ------------- ----- за счет средств ------------- ----- ¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р ¦ ¦ ¦ к. Фонда социального ¦1¦7¦2¦7¦4¦1¦ р ¦8¦0¦ к. ¦ ¦ работодателя --+-+-+-+-+-- --+-- страхования --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ ------------- ----- ¦ ¦ИТОГО начислено ¦1¦7¦2¦7¦4¦1¦ р ¦8¦0¦ к. ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- --+-- ¦ ¦ --------------------------------------- Шведов ¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя: ¦Ш¦В¦Е¦Д¦О¦В¦ ¦Н¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --------------------------------------- Шустров ¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦Ш¦У¦С¦Т¦Р¦О¦В¦ ¦О¦Д¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ L- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --- ---
Источник - "Зарплата", 2013, № 3
Похожие документы
- Листок нетрудоспособности, выданный по уходу за ребенком (образец заполнения)
- Листок нетрудоспособности, выданный для представления по основному месту работы (образец заполнения)
- Листок исправлений. Форма № АДВ-9
- Листок нетрудоспособности, выданный по беременности и родам (образец заполнения). Вариант 2
- Листок нетрудоспособности. Исправление ошибочной записи (образец заполнения)