Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр онколога
Документ относится к группе «Листок». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ОНКОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦ ¦2. Ф.И.О. ¦ --------------------------------------------------------------------------- Дата _________________ Жалобы: нет, есть _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Объективный статус: Ротоглотка: губы: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная ___________________. Ротоглотка: язык: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная ___________________. Ротоглотка: слизистая полости рта: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _________________, неподвижная, подвижная ______________________. Щитовидная железа, большие слюнные железы (околоушная, подчелюстная) (наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке): --------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Состояние ¦щито- ¦щито- ¦щито- ¦пере-¦около-¦около-¦около-¦подче- ¦подче- ¦подче-¦ ¦ ¦видная¦видная¦видная¦шеек ¦ушная ¦ушная ¦ушная ¦люстная¦люстная¦люст. ¦ ¦ ¦правая¦левая ¦- обе ¦ ¦правая¦левая ¦- обе ¦правая ¦левая ¦- обе ¦ ¦ ¦доля ¦доля ¦доли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦не изменена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦увеличена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦диффузные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦в виде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солидного узла¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦множественные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦узлы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦бугристая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦эластичная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦плотная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦мягкая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦каменистой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плотности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦болезненная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦безболезненная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦подвижная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦несмещаемая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦связь с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окружающими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тканями есть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------+ ¦связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окружающими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тканями нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+------+------+------+-----+------+------+------+-------+-------+------- Кожные покровы: чистые, гиперемия, сыпь, бледные, дермографизм белый, красный, желтушные, цианотичные ___________________________________________ Пищевод: акт глотания не нарушен, нарушен; дисфагии нет, есть, на какую пищу: твердую, густую, жидкую; боль при глотании: нет, есть _______________ Молочные железы: норма, уплотнение, диффузная тяжистость, выделения из соска, вытянутость соска __________________________________________________ Живот: правильной формы, деформирован, вздут, увеличен, мягкий, напряжен, болезненный, безболезненный; опухолевые образования (локализация, размер, подвижность, болезненность, связь с брюшной стенкой и др. окружающими тканями) __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая, в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная _____________________________________________________ Селезенка: не пальпируется, увеличена (размеры, подвижность) ______________ Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный, неустойчивый, нормальный, боль в крестце вне связи, боль в крестце постоянно, боль в крестце при дефекации, боль в прямой кишке вне связи, боль в прямой кишке постоянно, боль в прямой кишке при дефекации, жалоб нет, запоры, кровь, ложные тенезмы, понос, слизь в кале _______________________________________ Прямая кишка: без патологии, анальный канал (данные осмотра) ______________ ___________________________________________________________________________ Лимфатические узлы (наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке): ----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Состояние ¦подче-¦подче-¦подбо-¦подбо-¦шейные¦шейные¦надклю-¦надклю-¦подмы-¦подмы-¦пахо-¦пахо- ¦ ¦ ¦люст- ¦люст- ¦родоч-¦родоч-¦слева ¦справа¦чичные ¦чичные ¦шечные¦шечные¦вые ¦вые ¦ ¦ ¦ные ¦ные ¦ные ¦ные ¦ ¦ ¦слева ¦справа ¦слева ¦справа¦слева¦справа¦ ¦ ¦слева ¦справа¦слева ¦справа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦1 ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦2 ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦3 ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦4 ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦5 ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦6 ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦мягкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦плотные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦спаяны между ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦не изменены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦увеличены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦единичные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦множественные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦спаянные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦неспаянные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦конгломерат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦подвижные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦неподвижные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦безболезненные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦болезненные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦не связаны с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окружающими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тканями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦спаяны с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окружающими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тканями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦отек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦гиперемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦флуктуация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------+ ¦распад ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+-----+------- Лимфостаз конечности: есть, нет ___________________________________________ Пальцевой осмотр (описание): ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наружные половые органы (описание): _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ____________________________________________ МКБ-10 _____________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________ Осложнение основного заб. (хроническое): _____________ МКБ-10 _____________ Осложнение основного заб. (острое): __________________ МКБ-10 _____________ Профессиональное заболевание: Диагноз: _____________________________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения: Д1, Д2, Д3, повышенного онкологического риска, общего диспансерного наблюдения, не подлежит _______________________ Назначения: _______________________________________________________________ Обследования: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835
Похожие документы