Медицинская карта амбулаторного больного. Форма № 025/у-04
Документ относится к группе «Карта». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255
Медицинская документация Форма N 025/у-04 _______ Министерство здравоохранения утверждена Приказом и социального развития Минздравсоцразвития России Российской Федерации от ___________ N _________ ________________________________ (наименование медицинского учреждения) ________________________________ ________________________________ ________________________________ (адрес) --------------------------- Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N ____ 1. Страховая медицинская организация _____________________________ ------------------------------------------------- 2. Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страхового --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- полиса ОМС ------- 3. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- ----------------------------------------- 4. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 5. Фамилия _______________________________________________________ 6. Имя ___________________________________________________________ 7. Отчество ______________________________________________________ 8. Пол: М Ж 9. Дата рождения _________________________________________________ (число, месяц, год) 10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______, населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____, квартира _________ 11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________, район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___, корпус _____, квартира _________ 12. Телефон домашний _________ служебный _________________ 13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________ ______________________________________________________________ 14. Инвалидность _____________ 15. Место работы _________________________________________________ (наименование и характер производства) профессия ________, должность ____________, иждивенец ________ 16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
Дата Новый адрес (новое место работы)
лист 2 17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
N п/п Наименование заболевания Код по МКБ-10 Дата постановки на диспансерное наблюдение врач Дата снятия с диспансерного наблюдения врач должность подпись должность подпись 1 2 3 4 5 6 7 8 9
18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________ 19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ: 19.1. ____________________________________________________________ 19.2. ____________________________________________________________ 19.3. ____________________________________________________________
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255
Похожие документы
- Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в психоневрологический дом-интернат
- Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат
- Медицинская карта пациента с дисбактериозом кишечника
- Личная медицинская карта. Форма № АКУ-23
- Личная медицинская карта сотрудника учреждений федерального железнодорожного транспорта. Форма № АКУ-23