Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление. Форма № 160/у

Приложение N 2 к Приказу Минздравмедпрома России от 03.07.1995 N 195

                                       Код формы по ОКУД _________
Код учреждения по ОКПО ____

Министерство здравоохранения         Медицинская документация
и медицинской промышленности
Российской Федерации                      Форма N 160/у
Утверждена
___________________________          Минздравмедпромом России
Наименование учреждения             _____________ N _______

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ  1
НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА УСЫНОВЛЕНИЕ

Ребенок _________________________   __________________________
Ф.И.О.                 число, месяц, год рождения
поступил _____________________________________________________
наименование и адрес учреждения,
______________________________________    ____________________
где находится ребенок                       дата поступления

--------------------------------
1  Заполняется в двух экземплярах.  1-й экз.  направляется  в
территориальные органы опеки и попечительства; 2-й экз. остается в
учреждении,  где  находится  ребенок  (роддоме,  стационаре,  доме
ребенка, детском доме, школе - интернате и т.д.).

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

1. Здоровье   родителей   (наличие   в   семье    психических,
наследственных и  других  заболеваний;  вредных  привычек -
пьянство, курение и др.;  течение беременности  и  родов  у
матери):
Матери _______________________________________________________
______________________________________________________________
Отца _________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ______________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина _______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения _____
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. Диагноз основной __________________________________________
______________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы ____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка ____________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной  комиссией,  созданной
приказом _______________________________________ N _______________
территориальный орган здравоохранения
от "___" _____________ 19 __ г.
в составе:
Председателя _________________________________________________
Ф.и.о., должность               (подпись)
Членов комиссии ______________________________________________
Ф.и.о., должности               (подпись)
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Место печати
Подписи:

Дата освидетельствования "___" _____________ 19 __ г.
________________________

Источник - Приказ Минздравмедпрома РФ от 03.07.1995 № 195 (с изменениями и дополнениями на 2002 год)