Медицинское заключение по результатам медицинского освидетельствования авиационного персонала

Приложение No. 1 к ФАП МО ГА-2002

Российская Федерация

Государственная служба гражданской авиации Минтранса России

Серия АА No. 0000000

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Образец)

группа крови ______
резус фактор ______

Фамилия _______________

Имя ___________ Отчество ____________

Год рождения __________

______________________________________________________________________
Наименование ВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА)

от "___"___________ 200_ г.

Согласно ФАП МО ГА-2002 "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации".

ПРИЗНАН ГОДНЫМ к _____________________________________________________

Медицинское заключение действительно до "___"________ 20__ г.

Председатель ВЛЭК ГА _________________________________________________
Подпись
М.П.
----------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Медицинское заключение                            Серия АА No. 0000000
______________________________________________________________________
Выдано:
______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)                            (должность)

______________________________________________________________________
Дата выдачи: "___"_____________ 20__ г. Роспись в получении:
______________________________________________________________________

Оборотная сторона

Периодические медицинские осмотры:

----------------------------------------------------------------------
¦ Дата медицинского ¦ Заключение о продлении срока ¦  Подпись врача  ¦
¦      осмотра      ¦    действия медицинского     ¦   авиационного  ¦
¦                   ¦   заключения (на латинском   ¦   предприятия   ¦
¦                   ¦           языке)             ¦                 ¦
¦                   ¦                              ¦     Печать      ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦                   ¦                              ¦                 ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦                   ¦                              ¦                 ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦                   ¦                              ¦                 ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦                   ¦                              ¦                 ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦                   ¦                              ¦                 ¦
--------------------+------------------------------+------------------

Особые отметки:

Примечание. Размер бланка 11 х 8 см.

Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)