Медицинское заключение по результатам проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации

Приложение N 3 к Постановлению главного государственного санитарного врача по городу Москве от 13 мая 2011 г. N 9

Медицинское заключение ¹ по результатам проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации

1. Ф.И.О.: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Пол: ___________________________________________________________________
3. Дата рождения: _________________________________________________________
4. Гражданство: ___________________________________________________________
5. Адрес места фактического проживания: ___________________________________
6. Место работы:
7. Документ, удостоверяющий личность: Паспорт N ____ дата выдачи __________
действителен до ___________________
8. Результаты обследования:
Рентгенологические, микробиологические, серологические методы
(для ВИЧ-инфекции ИФА и ИБ) и др. исследования
Дата обследования, N анализа, наименование тест-системы,
N серии, срок годности, результат, наименование и место
нахождения ЛПО  2

По результатам обследования установлен диагноз ____________________________
(по  МКБ-10), дата   установления   диагноза,   эпидемиологический    номер
регистрации на территории субъекта РФ, Ф.И.О. врача,  установившего диагноз

9. Заключение:
В  результате  проведенного  обследования  на  предмет наличия инфекционных
заболеваний,  представляющих  опасность  для  окружающих, и   наркотической
зависимости и являющихся основанием для отказа в выдаче  либо аннулирования
разрешения  на  временное  проживание  иностранным  гражданам  и  лицам без
гражданства,  или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской
Федерации, у обследуемого  ЕСТЬ заболевание(я), указанные в  постановлениях
Правительства   Российской   Федерации   N 789   от  01.11.2002   и   N 188
от 02.04.2003.

Подпись
Главный врач: _____________________________________________________________
М.П.

Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача по г. Москве от 13.05.2011 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)