Наградной лист к знаку "За заслуги перед городом Павловский Посад"

Приложение N 3 к Решению Совета депутатов городского поселения Павловский Посад Московской области от 26 мая 2011 г. N 47/4

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

Московская область
город Павловский Посад
Знак отличия
"За заслуги перед городом
Павловский Посад"

1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя, отчество _____________________________________________________________
2. Место работы, должность ________________________________________________
(точное наименование организации)
3. Пол _______________ 4. Дата рождения ___________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
6. Образование (специальность) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Год окончания учебного заведения ______________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Общий стаж работы __________ лет. Стаж работы в отрасли __________ лет.
Стаж работы в данном коллективе _____________ лет.
11. Трудовая   деятельность    (включая   учебу   в   учреждениях   высшего
профессионального и послевузовского  профессионального образования, военную
службу за последние 10 лет):

---------------------------------------------------------------------------
¦Месяц и год          ¦Должность с указанием     ¦Место нахождения        ¦
¦поступления, ухода   ¦организации               ¦организации             ¦
+---------------------+--------------------------+------------------------+
¦                     ¦                          ¦                        ¦
+---------------------+--------------------------+------------------------+
¦                     ¦                          ¦                        ¦
+---------------------+--------------------------+------------------------+
¦                     ¦                          ¦                        ¦
----------------------+--------------------------+-------------------------

Подпись руководителя предприятия, учреждения, организации.

Печать, дата.

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района МО от 26.05.2011 № 47/4