Наградной лист на кандидата к награждению ведомственными наградами (за исключением нагрудного знака гражданской авиации "За безаварийный налет часов")

Приложение к Порядку награждения ведомственными наградами Министерства транспорта Российской Федерации (п. 4) (в ред. Приказа Минтранса России от 23.09.2013 N 298)

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

________________________________________________________
(область, край, республика, город федерального значения)
________________________________________________________
(наименование ведомственной награды)
________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________ 3. Пол ____________________
4. Занимаемая должность и место работы ____________________________________
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, наименование
специальности, год его окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими ведомственными наградами награжден ______________________________
(наименование ведомственной
___________________________________________________________________________
награды с указанием числа, месяца, года награждения)
8. Какими  государственными,  правительственными  и региональными наградами
награжден(а) ______________________________________________________________
(название ордена, медали, почетного звания СССР,
___________________________________________________________________________
РСФСР, Российской Федерации, правительственной награды, награды органа
___________________________________________________________________________
исполнительной власти субъекта Российской Федерации, год награждения)
9. Общий стаж работы ____________ 10. Стаж работы в отрасли _______________
11. Стаж работы в данном трудовом    12. Стаж работы в занимаемой
коллективе __________________    должности ____________________________
13. Трудовая деятельность (включая  учебу  в  высших  и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке, трудовом соглашении) Адрес организации (с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального образования) поступления ухода

    Сведения  в  пунктах  1  -  13  соответствуют  данным  общегражданского
паспорта,  трудовой  книжки,  трудового  соглашения,  дипломов  о получении
образования и военного билета

Руководитель кадрового подразделения
_________________________________________   _______________________________
(фамилия, инициалы)
"__" _________________________________ 20__ г. ____________________________
(подпись)

14.  Характеристика  с  указанием   конкретных   заслуг  представляемого  к
награждению   (при   представлении   к   очередной   ведомственной  награде
указываются заслуги с даты предыдущего награждения)

Кандидатура _________________________________ к награждению _______________
(фамилия, инициалы награждаемого)
___________________________________________________________________________
(наименование ведомственной награды)
рекомендована  собранием  коллектива  организации,  ее совета или собранием
участников ________________________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
протокол N _____________ от ____________________ 20__ г.

Руководитель организации     Председательствующий  на  собрании   трудового
коллектива организации (ее совета или собрания
участников)   или    председатель    первичной
профсоюзной организации (ее комитета)
___________________________         _______________________________
(фамилия, инициалы)                   (фамилия, инициалы)
___________________________         _______________________________
(подпись)                             (подпись)

М.П.

"__" _______________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель территориального управления
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта
________________________________________ __________________________________
(фамилия, инициалы)                        (подпись)

М.П.

"__" __________________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа
государственной власти субъекта
Российской Федерации или органа
управления транспортом (дорожным
хозяйством)
________________________________________ __________________________________
(фамилия, инициалы)                        (подпись)

М.П.

"__" __________________ 20__ г.

Источник - Приказ Минтранса России от 18.10.2005 № 130 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)