18 августа 2022 года, четверг 05:15
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +28

Налоговая декларация по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности (налогоплательщик осуществляет розничную торговлю продовольственными товарами и оказывает услуги общественного питания) (образец заполнения)

Документ относится к группе «Декларация». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦5¦0¦1¦7¦0¦6¦0¦1¦2¦4¦-¦-¦
¦¦0291¦¦0017¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------      -------
КПП ¦5¦0¦1¦7¦0¦1¦0¦0¦1¦ Стр. ¦0¦0¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--      --+-+--

Форма по КНД 1152016

Налоговая декларация
по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности

-------                        -----              ---------
Номер корректировки ¦0¦-¦-¦ Налоговый период (код) ¦2¦1¦ Отчетный год ¦2¦0¦1¦3¦
--+-+--                        --+--              --+-+-+--
---------                      -------
Представляется в налоговый орган (код) ¦5¦0¦1¦7¦ по месту учета (код) ¦3¦1¦0¦
--+-+-+--                      --+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦О¦Б¦Щ¦Е¦С¦Т¦В¦О¦ ¦С¦ ¦О¦Г¦Р¦А¦Н¦И¦Ч¦Е¦Н¦Н¦О¦Й¦ ¦О¦Т¦В¦Е¦Т¦С¦Т¦В¦Е¦Н¦Н¦О¦С¦Т¦Ь¦Ю¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦"¦П¦О¦Л¦Е¦Т¦"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(налогоплательщик)
----- ----- -----
Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД ¦5¦0¦.¦2¦0¦.¦0¦0¦
--+-- --+-- --+--
Форма          ---     ИНН/КПП          --------------------- -------------------
реорганизации, ¦ ¦     реорганизованной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ликвидация     ---     организации      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+--
(код)
-----------------------------------------
Номер контактного телефона ¦(¦4¦9¦5¦)¦5¦5¦8¦-¦3¦0¦-¦0¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------                                                         -------
На ¦6¦-¦-¦ страницах       с приложением подтверждающих документов ¦ ¦ ¦ ¦ листах
--+-+--                                         или их копий на --+-+--

---------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений,    ¦   Заполняется работником налогового
указанных в настоящей декларации,    ¦                органа
подтверждаю:              ¦
---                                     ¦  Сведения о представлении декларации
¦1¦ 1 - налогоплательщик,               ¦
--- 2 - представитель налогоплательщика ¦
-----------------------------------------¦                                 -----
¦Д¦В¦О¦Р¦Я¦Н¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦  Данная декларация представлена ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦                           (код) --+--
-----------------------------------------¦
¦И¦В¦А¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦      -------
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦   на ¦ ¦ ¦ ¦ страницах
-----------------------------------------¦      --+-+--
¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦          с приложением
(фамилия, имя, отчество  1  полностью) ¦         подтверждающих  -------
-----------------------------------------¦документов или их копий  ¦ ¦ ¦ ¦ листах
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦                     на  --+-+--
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------¦Дата              ----- ----- ---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦представления     ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦декларации        --+-- --+-- --+-+-+--
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Зарегистри- ---------------------------
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦рована за N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------¦            --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦   __________________   _______________
-----------------------------------------¦    Фамилия, И.О.  1        Подпись
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
(наименование организации - представителя¦
налогоплательщика)            ¦
¦
Дворянов                         ¦
Подпись --------                         ¦
----- ----- ---------              ¦
Дата ¦2¦2¦.¦0¦4¦.¦2¦0¦1¦3¦              ¦
--+-- --+-- --+-+-+--              ¦
МП                             ¦
¦
Наименование документа,         ¦
подтверждающего полномочия представителя¦
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦

--------------------------------
1  Отчество при наличии.
---                                                                           ---
---                                                                           ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦5¦0¦1¦7¦0¦6¦0¦1¦2¦4¦-¦-¦
¦¦0291¦¦0024¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------      -------
КПП ¦5¦0¦1¦7¦0¦1¦0¦0¦1¦ Стр. ¦0¦0¦2¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--      --+-+--

Раздел 1. Сумма единого налога на вмененный доход,
подлежащая уплате в бюджет

Показатели                Код         Значения показателей
строки
1                      2                   3

-----------------------------------------
Код бюджетной классификации       010   ¦1¦8¦2¦1¦0¦5¦0¦2¦0¦1¦0¦0¦2¦1¦0¦0¦0¦1¦1¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------
Код ОКАТО                         020   ¦4¦6¦2¦3¦1¦5¦0¦1¦0¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма единого налога на
вмененный доход, подлежащая
уплате за налоговый период              -------------------------
(руб.) (стр. 060 раздела 3        030   ¦8¦6¦8¦4¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
X (сумма строк 100 всех разделов        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2 по данному коду ОКАТО / стр.
010 раздела 3))

-----------------------
Код ОКАТО                         020   ¦4¦6¦2¦3¦1¦5¦6¦7¦2¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма единого налога на
вмененный доход, подлежащая
уплате за налоговый период              -------------------------
(руб.) (стр. 060 раздела 3        030   ¦2¦6¦4¦7¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
X (сумма строк 100 всех разделов        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2 по данному коду ОКАТО / стр.
010 раздела 3))

-----------------------
Код ОКАТО                         020   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма единого налога на
вмененный доход, подлежащая
уплате за налоговый период              -------------------------
(руб.) (стр. 060 раздела 3        030   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
X (сумма строк 100 всех разделов        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2 по данному коду ОКАТО / стр.
010 раздела 3))

-----------------------
Код ОКАТО                         020   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма единого налога на
вмененный доход, подлежащая
уплате за налоговый период              -------------------------
(руб.) (стр. 060 раздела 3        030   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
X (сумма строк 100 всех разделов        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2 по данному коду ОКАТО / стр.
010 раздела 3))

-----------------------
Код ОКАТО                         020   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма единого налога на
вмененный доход, подлежащая
уплате за налоговый период              -------------------------
(руб.) (стр. 060 раздела 3        030   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
X (сумма строк 100 всех разделов        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2 по данному коду ОКАТО / стр.
010 раздела 3))

-----------------------
Код ОКАТО                         020   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма единого налога на
вмененный доход, подлежащая
уплате за налоговый период              -------------------------
(руб.) (стр. 060 раздела 3        030   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
X (сумма строк 100 всех разделов        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2 по данному коду ОКАТО / стр.
010 раздела 3))

-----------------------
Код ОКАТО                         020   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма единого налога на
вмененный доход, подлежащая
уплате за налоговый период              -------------------------
(руб.) (стр. 060 раздела 3        030   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
X (сумма строк 100 всех разделов        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2 по данному коду ОКАТО / стр.
010 раздела 3))

-----------------------
Код ОКАТО                         020   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма единого налога на
вмененный доход, подлежащая
уплате за налоговый период              -------------------------
(руб.) (стр. 060 раздела 3        030   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
X (сумма строк 100 всех разделов        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2 по данному коду ОКАТО / стр.
010 раздела 3))

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Дворянов                  22.04.2013
---              ----------- (подпись)      ----------- (дата)                ---
---                                                                           ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦5¦0¦1¦7¦0¦6¦0¦1¦2¦4¦-¦-¦
¦¦0291¦¦0031¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------      -------
КПП ¦5¦0¦1¦7¦0¦1¦0¦0¦1¦ Стр. ¦0¦0¦3¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--      --+-+--

Раздел 2. Расчет суммы единого налога на вмененный доход для отдельных
видов деятельности

-----
Код вида предпринимательской деятельности (код стр. 010) ¦0¦3¦
--+--

Коды оказываемых услуг по ОКУН (код стр. 015)

------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦0¦1¦7¦1¦0¦1¦ ¦0¦1¦7¦1¦1¦2¦ ¦0¦1¦7¦2¦0¦5¦ ¦0¦1¦7¦2¦1¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦0¦1¦7¦1¦0¦3¦ ¦0¦1¦7¦1¦1¦4¦ ¦0¦1¦7¦2¦0¦6¦ ¦0¦1¦7¦6¦0¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦0¦1¦7¦1¦0¦4¦ ¦0¦1¦7¦2¦0¦1¦ ¦0¦1¦7¦2¦0¦8¦ ¦0¦1¦7¦6¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦0¦1¦7¦1¦0¦5¦ ¦0¦1¦7¦2¦0¦2¦ ¦0¦1¦7¦2¦0¦9¦ ¦0¦1¦7¦6¦1¦8¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦0¦1¦7¦1¦0¦6¦ ¦0¦1¦7¦2¦0¦3¦ ¦0¦1¦7¦2¦1¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦0¦1¦7¦1¦1¦1¦ ¦0¦1¦7¦2¦0¦4¦ ¦0¦1¦7¦2¦1¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--

Адрес места осуществления предпринимательской деятельности (код стр. 020)

-------------
Почтовый индекс          ¦1¦4¦0¦0¦0¦5¦
--+-+-+-+-+--
-----
Субъект Российской       ¦5¦0¦
Федерации (код)          --+--
-------------------------------------------------------------
Район                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------
Город                    ¦Л¦Ю¦Б¦Е¦Р¦Ц¦Ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Населенный пункт         -------------------------------------------------------------
(село, поселок и т.п.)   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------
Улица (проспект,         ¦Ю¦Б¦И¦Л¦Е¦Й¦Н¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
переулок и т.п.)         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер дома (владения)    ¦1¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер корпуса            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(строения)               --+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер офиса (квартиры)   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------
Код ОКАТО                ¦4¦6¦2¦3¦1¦5¦0¦1¦0¦0¦0¦
(код стр. 030)           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Показатели                           Код    Значение показателей
строки
1                                2               3

-------------------------
Базовая доходность на единицу физического               040  ¦1¦2¦0¦0¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
показателя в месяц (руб.)                                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
Величина физического показателя за 1 месяц              050  ¦1¦9¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
налогового периода        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
2 месяц              060  ¦1¦9¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
налогового периода        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
3 месяц              070  ¦1¦9¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
налогового периода        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--- ---------
Корректирующий коэффициент К1                           080  ¦1¦.¦5¦6¦9¦0¦
--- --+-+-+--
--- -------
Корректирующий коэффициент К2                           090  ¦1¦.¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+--
Налоговая база (руб.)                                        -------------------------
(стр. 040 x стр. 080 x стр. 090 x (стр. 050 +           100  ¦1¦0¦7¦3¦1¦9¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стр. 060 + стр. 070))                                        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
Сумма исчисленного единого налога на вмененный доход    110  ¦1¦6¦0¦9¦7¦9¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(руб.) за налоговый период (стр. 100 x 15 / 100)             --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Дворянов                  22.04.2013
---                 ----------- (подпись)      ----------- (дата)                  ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦5¦0¦1¦7¦0¦6¦0¦1¦2¦4¦-¦-¦
¦¦0291¦¦0031¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------      -------
КПП ¦5¦0¦1¦7¦0¦1¦0¦0¦1¦ Стр. ¦0¦0¦4¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--      --+-+--

Раздел 2. Расчет суммы единого налога на вмененный доход для отдельных
видов деятельности

-----
Код вида предпринимательской деятельности (код стр. 010) ¦0¦8¦
--+--

Коды оказываемых услуг по ОКУН (код стр. 015)

------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--

Адрес места осуществления предпринимательской деятельности (код стр. 020)

-------------
Почтовый индекс          ¦1¦4¦0¦0¦0¦5¦
--+-+-+-+-+--
-----
Субъект Российской       ¦5¦0¦
Федерации (код)          --+--
-------------------------------------------------------------
Район                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------
Город                    ¦Л¦Ю¦Б¦Е¦Р¦Ц¦Ы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Населенный пункт         -------------------------------------------------------------
(село, поселок и т.п.)   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------
Улица (проспект,         ¦Ю¦Б¦И¦Л¦Е¦Й¦Н¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
переулок и т.п.)         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер дома (владения)    ¦1¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер корпуса            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(строения)               --+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер офиса (квартиры)   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------
Код ОКАТО                ¦4¦6¦2¦3¦1¦5¦0¦1¦0¦0¦0¦
(код стр. 030)           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Показатели                           Код    Значение показателей
строки
1                                2               3

-------------------------
Базовая доходность на единицу физического               040  ¦9¦0¦0¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
показателя в месяц (руб.)                                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
Величина физического показателя за 1 месяц              050  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
налогового периода        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
2 месяц              060  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
налогового периода        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
3 месяц              070  ¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
налогового периода        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--- ---------
Корректирующий коэффициент К1                           080  ¦1¦.¦5¦6¦9¦0¦
--- --+-+-+--
--- -------
Корректирующий коэффициент К2                           090  ¦1¦.¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+--
Налоговая база (руб.)                                        -------------------------
(стр. 040 x стр. 080 x стр. 090 x (стр. 050 +           100  ¦8¦4¦7¦2¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стр. 060 + стр. 070))                                        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
Сумма исчисленного единого налога на вмененный доход    110  ¦1¦2¦7¦0¦9¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(руб.) за налоговый период (стр. 100 x 15 / 100)             --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Дворянов                  22.04.2013
---                 ----------- (подпись)      ----------- (дата)                  ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦5¦0¦1¦7¦0¦6¦0¦1¦2¦4¦-¦-¦
¦¦0291¦¦0031¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------      -------
КПП ¦5¦0¦1¦7¦0¦1¦0¦0¦1¦ Стр. ¦0¦0¦5¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--      --+-+--

Раздел 2. Расчет суммы единого налога на вмененный доход для отдельных
видов деятельности

-----
Код вида предпринимательской деятельности (код стр. 010) ¦0¦4¦
--+--

Коды оказываемых услуг по ОКУН (код стр. 015)

------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--
------------- ------------- ------------- ------------- ------------- -------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--

Адрес места осуществления предпринимательской деятельности (код стр. 020)

-------------
Почтовый индекс          ¦1¦4¦0¦0¦3¦2¦
--+-+-+-+-+--
-----
Субъект Российской       ¦5¦0¦
Федерации (код)          --+--
-------------------------------------------------------------
Район                    ¦Л¦Ю¦Б¦Е¦Р¦Е¦Ц¦К¦И¦Й¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------
Город                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Населенный пункт         -------------------------------------------------------------
(село, поселок и т.п.)   ¦М¦А¦Л¦А¦Х¦О¦В¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------
Улица (проспект,         ¦Р¦Е¦Л¦Ь¦С¦О¦В¦А¦Я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
переулок и т.п.)         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер дома (владения)    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер корпуса            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(строения)               --+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер офиса (квартиры)   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------
Код ОКАТО                ¦4¦6¦2¦3¦1¦5¦6¦7¦2¦0¦0¦
(код стр. 030)           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Показатели                           Код    Значение показателей
строки
1                                2               3

-------------------------
Базовая доходность на единицу физического               040  ¦5¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
показателя в месяц (руб.)                                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
Величина физического показателя за 1 месяц              050  ¦1¦5¦0¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
налогового периода        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
2 месяц              060  ¦1¦5¦0¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
налогового периода        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
3 месяц              070  ¦1¦5¦0¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
налогового периода        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--- ---------
Корректирующий коэффициент К1                           080  ¦1¦.¦5¦6¦9¦0¦
--- --+-+-+--
--- -------
Корректирующий коэффициент К2                           090  ¦1¦.¦ ¦ ¦ ¦
--- --+-+--
Налоговая база (руб.)                                        -------------------------
(стр. 040 x стр. 080 x стр. 090 x (стр. 050 +           100  ¦3¦5¦3¦0¦2¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стр. 060 + стр. 070))                                        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
Сумма исчисленного единого налога на вмененный доход    110  ¦5¦2¦9¦5¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(руб.) за налоговый период (стр. 100 x 15 / 100)             --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Дворянов                  22.04.2013
---                 ----------- (подпись)      ----------- (дата)                  ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---        -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---    ИНН ¦5¦0¦1¦7¦0¦6¦0¦1¦2¦4¦-¦-¦
¦¦0291¦¦0048¦¦           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------      -------
КПП ¦5¦0¦1¦7¦0¦1¦0¦0¦1¦ Стр. ¦0¦0¦6¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--      --+-+--

Раздел 3. Расчет суммы единого налога на вмененный доход
за налоговый период

(в рублях)

Показатели                    Код     Значение показателей
строки
1                         2               3

Налоговая база, исчисленная по всем кодам ОКАТО         -------------------------
(сумма значений стр. 100 всех заполненных          010  ¦1¦5¦1¦0¦9¦4¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
разделов 2 декларации)                                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма исчисленного единого налога на вмененный          -------------------------
доход (сумма значений стр. 110 всех заполненных    020  ¦2¦2¦6¦6¦4¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
разделов 2 декларации)                                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма страховых взносов на обязательное
пенсионное страхование, обязательное
социальное страхование на случай временной              -------------------------
нетрудоспособности и в связи с материнством,       030  ¦2¦4¦0¦0¦0¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
обязательное медицинское страхование,                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
обязательное социальное страхование от
несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, уплаченных (в
пределах исчисленных сумм) за налоговый период
в соответствии с законодательством Российской
Федерации при выплате налогоплательщиками
вознаграждений работникам, занятым в тех
сферах деятельности налогоплательщика, по
которым уплачивается единый налог, а также
сумма страховых взносов в виде фиксированных
платежей, уплаченных индивидуальными
предпринимателями за свое страхование

Сумма выплаченных в течение налогового периода
из средств налогоплательщика пособий по                 -------------------------
временной нетрудоспособности работникам,           040  ¦3¦5¦0¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
занятым в сферах деятельности, по которым               --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
уплачивается единый налог на вмененный доход

Общая сумма страховых взносов и пособий по
временной нетрудоспособности (стр. 030 + стр.           -------------------------
040), уменьшающая (но не более чем на 50%)         050  ¦1¦1¦3¦3¦2¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
сумму исчисленного единого налога на вмененный          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
доход (стр. 020)

Сумма единого налога на вмененный доход,                -------------------------
подлежащая уплате за налоговый период              060  ¦1¦1¦3¦3¦2¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(стр. 020 - стр. 050)                                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Дворянов                  22.04.2013
---              ----------- (подпись)      ----------- (дата)                ---
---                                                                           ---


Источник - "Налоговый отчет - 2013", "Статус-Кво 97"