16 октября 2019 года, среда 14:53
В базе 55 000 документов За неделю добавлено +25

Налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц по форме 3-НДФЛ за 2012 г. (образец заполнения). Вариант 2

Документ относится к группе «Доходы». Рекомендуем сохранить ссылку на эту страницу в своем социальном профиле или скачать файл в удобном вам формате.
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9018¦                              -------
Стр. ¦0¦0¦1¦
--+-+--
Форма по КНД 1151020

Налоговая декларация
по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ)

-------                    -----                               ---------
Номер         ¦0¦-¦-¦   Налоговый период ¦3¦4¦     Отчетный налоговый период ¦2¦0¦1¦2¦
корректировки --+-+--   (код)            --+--                               --+-+-+--

---------        Код категории налогоплательщика       -------
Представляется          ¦7¦7¦2¦2¦     (760 - физическое лицо, за исключением   ¦7¦6¦0¦
в налоговый орган (код) --+-+-+--   индивидуального предпринимателя, нотариуса --+-+--
и другого лица, занимающегося частной
практикой, адвоката, учредившего
адвокатский кабинет, и главы крестьянского
(фермерского) хозяйства)
-----------------------
Код по ОКАТО ¦4¦5¦2¦9¦0¦5¦9¦0¦0¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------------
Фамилия      ¦С¦Е¦Р¦Г¦Е¦Е¦В¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------------
Имя          ¦П¦Е¦Т¦Р¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------------
Отчество     ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦И¦Ч¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------
Номер контактного телефона ¦4¦9¦5¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------                                                       -------
На ¦2¦1¦-¦ страницах     с приложением подтверждающих документов ¦2¦8¦-¦ листах
--+-+--               или их копий на                         --+-+--

--------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений,     ¦  Заполняется работником налогового органа
указанных в настоящей декларации,     ¦
подтверждаю:               ¦     Сведения о представлении декларации
---                                    ¦
¦1¦ 1 - налогоплательщик               ¦                                      -----
--- 2 - представитель                  ¦ Данная декларация представлена (код) ¦ ¦ ¦
налогоплательщика              ¦                                      --+--
-----------------------------------------¦
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦   -------
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦на ¦ ¦ ¦ ¦ страницах
-----------------------------------------¦   --+-+--
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦с приложением подтверждающих документов
-----------------------------------------¦                -------
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦или их копий на ¦ ¦ ¦ ¦ листах
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦                --+-+--
(фамилия, имя, отчество полностью)    ¦
-----------------------------------------¦                     ----- ----- ---------
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦Дата представления   ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦декларации           --+-- --+-- --+-+-+--
-----------------------------------------¦
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦                 ---------------------------
-----------------------------------------¦Зарегистрирована ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦за N             --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------¦
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦______________________   ___________________
-----------------------------------------¦    Фамилия, И.О.              Подпись
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------¦
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------¦
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------¦
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
(наименование организации - представителя¦
налогоплательщика)            ¦
¦
Сергеев      ----- ----- ---------¦
Подпись ------ Дата ¦2¦5¦.¦0¦4¦.¦2¦0¦1¦3¦¦
МП        --+-- --+-- --+-+-+--¦
¦
Наименование документа,           ¦
подтверждающего полномочия представителя ¦
-----------------------------------------¦
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------¦
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦

---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9025¦                              -------
Стр. ¦0¦0¦2¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                              П.          И.
Фамилия ------------------------------------------------- И. -------- О. ---------

----- ----- ---------
Дата рождения  ¦2¦5¦.¦0¦3¦.¦1¦9¦7¦7¦
--+-- --+-- --+-+-+--

-------------------------------------------------------------------
Место рождения ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------------
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---                                 Код страны       -------
Наличие     ¦1¦ 1 - гражданин               (643 - для граждан   ¦6¦4¦3¦
гражданства --- 2 - лицо без гражданства   Российской Федерации) --+-+--

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Код вида документа        -----
(21 - паспорт гражданина  ¦2¦1¦
Российской Федерации)     --+--

---------------------------------------------------
Серия и номер ¦4¦5¦ ¦0¦1¦ ¦7¦2¦2¦6¦8¦8¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

ОВД "ТЕКСТИЛЬЩИКИ" Г. МОСКВЫ, КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ 772-045
Кем выдан ----------------------------------------------------------------------------
----- ----- ---------
Дата выдачи   ¦2¦4¦.¦0¦9¦.¦2¦0¦0¦0¦
--+-- --+-- --+-+-+--

--- 1 - физическое лицо - налоговый резидент
Статус налогоплательщика            ¦1¦ Российской Федерации
--- 2 - физическое лицо, не являющееся налоговым
резидентом Российской Федерации

--- 1 - адрес места жительства в Российской
Место жительства налогоплательщика ¦1¦ Федерации
--- 2 - адрес места пребывания в Российской
Федерации (заполняется при отсутствии места
жительства в Российской Федерации)

-------------                                           -----
Почтовый индекс          ¦1¦0¦9¦5¦1¦8¦                              Регион (код) ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--                                           --+--
-------------------------------------------------------------
Район                    ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------
Город                    ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Населенный пункт (село,  -------------------------------------------------------------
поселок и т.д.)          ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Улица (проспект,         -------------------------------------------------------------
переулок и т.д.)         ¦С¦А¦Р¦А¦Т¦О¦В¦С¦К¦А¦Я¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер дома (владения)    ¦3¦9¦А¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+--
Номер корпуса            -----------------
(строения)               ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+--
-----------------
Номер квартиры           ¦2¦8¦8¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+--

Адрес места жительства за пределами Российской Федерации
---------------------------------------------------------------------------------
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------
¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9032¦                              -------
Стр. ¦0¦0¦3¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Раздел 1. Расчет налоговой базы и суммы налога по доходам,
облагаемым по ставке 13%

--------------------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦          Показатели           ¦ Код  ¦         Значение показателей          ¦
¦ п/п ¦                               ¦строки¦             (руб. коп.)               ¦
------+-------------------------------+------+----------------------------------------
I. Расчет общей суммы дохода, подлежащей налогообложению по ставке 13%

1   Общая сумма дохода                     ------------------------- -----
(пп. 2.1 Листа А + пп. 2.1        010  ¦6¦3¦4¦8¦9¦1¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦1¦0¦
Листа Б + пп. 3.1 Листа В)             --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2   Общая сумма дохода, не                 ------------------------- -----
подлежащая налогообложению        020  ¦8¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
(пп. 1.9 Листа Г1)                     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

3   Общая сумма дохода, подлежащая         ------------------------- -----
налогообложению                   030  ¦6¦2¦6¦8¦9¦1¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦1¦0¦
(Вычтите строку 020 из строки          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
010)

II. Сумма расходов и налоговых вычетов, уменьшающая налоговую базу

4   Общая сумма расходов и                 ------------------------- -----
налоговых вычетов                 040  ¦6¦2¦6¦8¦9¦1¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦1¦0¦
(пп. 3.2 Листа В + пп. 6.1 Листа       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
Д + п. 4 Листа Е + пп. 2.8 Листа
Ж1 + п. 3 Листа Ж2 + п. 3
Листа Ж3 + пп. 11.3 Листа З +
пп. 2.5 Листа И + пп. 2.6
Листа И + пп. 2.8 Листа И
+ пп. 2.9 Листа И)

III. Расчет налоговой базы

5   Налоговая база                         ------------------------- -----
(Вычтите строку 040 из строки     050  ¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
030. Если результат получился          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
отрицательным, то по данной
строке ставится ноль)

IV. Расчет итоговой суммы налога, подлежащей уплате (доплате)/возврату (руб.)

6   Общая сумма налога, исчисленная        -------------------------
к уплате                          060  ¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(Умножьте значение строки 050          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
на 0,13)

7   Общая сумма налога, удержанная         -------------------------
у источника выплаты               070  ¦3¦7¦8¦3¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(пп. 2.4 Листа А)                      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

8   Сумма фактически уплаченных            -------------------------
авансовых платежей                075  ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(пп. 3.4 Листа В)                      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

9   Общая сумма налога, уплаченная         -------------------------
в виде фиксированных              080  ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
авансовых платежей                     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(пп. 2.5 Листа А)

10   Общая сумма налога, уплаченная         -------------------------
в иностранных государствах,       090  ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
подлежащая зачету в                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Российской Федерации
(пп. 2.4 Листа Б)

11   Сумма налога, подлежащая               -------------------------
возврату из бюджета               100  ¦3¦7¦8¦3¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(Вычтите строку 060 из суммы           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
строк 070, 075, 080.
Если значение строки 060
больше или равно сумме строк
070, 075 и 080, то в строке
100 ставится прочерк)

12   Сумма налога, подлежащая               -------------------------
уплате (доплате) в бюджет         110  ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(Вычтите сумму строк 070, 075,         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
080, 090 из строки 060. Если
значение строки 060 меньше или
равно сумме строк 070, 075, 080,
090, то в строке 110 ставится
прочерк)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9056¦                              -------
Стр. ¦0¦0¦4¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Раздел 3. Расчет налоговой базы и суммы налога по доходам,
облагаемым по ставке 35%

--------------------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦          Показатели           ¦ Код  ¦         Значение показателей          ¦
¦ п/п ¦                               ¦строки¦             (руб. коп.)               ¦
------+-------------------------------+------+----------------------------------------
I. Общая сумма дохода, облагаемая по ставке 35%

1   Общая сумма дохода                     ------------------------- -----
(пп. 2.1 Листа А +                010  ¦4¦9¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
пп. 2.1 Листа Б)                       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

II. Общая сумма дохода, не подлежащая налогообложению

2   Общая сумма дохода                     ------------------------- -----
(п. 2 Листа Г2)                   020  ¦4¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

III. Расчет налоговой базы

3   Налоговая база                         ------------------------- -----
(Вычтите строку 020 из строки     030  ¦9¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
010. Если результат получился          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
отрицательным, то в данной
строке ставится ноль)

IV. Расчет итоговой суммы налога, подлежащей уплате (доплате)/возврату (руб.)

4   Общая сумма налога, исчисленная        -------------------------
к уплате                          040  ¦3¦1¦5¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(пп. 2.3 Листа А + пп. 2.3             --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Листа Б)

5   Общая сумма налога, удержанная         -------------------------
у источника выплаты               050  ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(пп. 2.4 Листа А)                      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

6   Общая сумма удержанного налога         -------------------------
с доходов, освобождаемых от       051  ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
налогообложения в соответствии         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
с пп. 1 п. 1 ст. 212 Кодекса
(п. 2 Листа Г3)

7   Общая сумма налога, уплаченная         -------------------------
в иностранных государствах,       060  ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
подлежащая зачету в Российской         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Федерации
(пп. 2.4 Листа Б)

8   Сумма налога, подлежащая               -------------------------
возврату из бюджета               070  ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(Вычтите строку 040 из суммы           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
строк 050, 051. Если значение
строки 040 больше или равно
сумме строк 050, 051, то в
строке 070 ставится прочерк)

9   Сумма налога, подлежащая               -------------------------
уплате (доплате) в бюджет         080  ¦3¦1¦5¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(Вычтите сумму строк 050, 051,         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
060 из строки 040. Если
значение строки 040 меньше или
равно сумме строк 050, 051,
060, то в строке 080
ставится прочерк)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9063¦                              -------
Стр. ¦0¦0¦5¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Раздел 4. Расчет налоговой базы и суммы налога по доходам,
облагаемым по ставке 9%

--------------------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦          Показатели           ¦ Код  ¦         Значение показателей          ¦
¦ п/п ¦                               ¦строки¦             (руб. коп.)               ¦
------+-------------------------------+------+----------------------------------------
I. Общая сумма дохода, облагаемая по ставке 9%

1   Общая сумма дохода                     ------------------------- -----
(пп. 2.1 Листа А +                010  ¦6¦5¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
пп. 2.1 Листа Б)                       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

II. Расчет налоговой базы

2   Налоговая база                         ------------------------- -----
(пп. 2.2 Листа А +                020  ¦5¦5¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
пп. 2.1 Листа Б)                       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

III. Расчет итоговой суммы налога, подлежащей уплате (доплате)/возврату (руб.)

3   Общая сумма налога, исчисленная        -------------------------
к уплате                          030  ¦4¦9¦5¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(пп. 2.3 Листа А + пп. 2.3             --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Листа Б)

4   Общая сумма налога, удержанная         -------------------------
у источника выплаты               040  ¦4¦9¦5¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(пп. 2.4 Листа А)                      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

5   Общая сумма налога, уплаченная         -------------------------
в иностранных государствах,       050  ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
подлежащая зачету в Российской         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Федерации
(пп. 2.4 Листа Б)

6   Сумма налога, подлежащая               -------------------------
возврату из бюджета               060  ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(Вычтите строку 030 из строки          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
040. Если значение строки 030
больше или равно строке 040,
то в строке 060 ставится
прочерк)

7   Сумма налога, подлежащая               -------------------------
уплате (доплате) в бюджет         070  ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
(Вычтите сумму строк 040,              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
050 из строки 030. Если
значение строки 030 меньше
или равно сумме строк 040, 050,
то в строке 070 ставится
прочерк)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9087¦                              -------
Стр. ¦0¦0¦6¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Раздел 6. Суммы налога, подлежащие уплате (доплате)
в бюджет/возврату из бюджета

--- 1 - уплата (доплата) в бюджет
(Код строки 010) ¦2¦ 2 - возврат из бюджета
--- 3 - отсутствие уплаты (доплаты) в бюджет или возврата из бюджета

Показатели            Код строки               Значения показателей

-----------------------------------------
Код бюджетной классификации        020       ¦1¦8¦2¦1¦0¦1¦0¦2¦0¦1¦0¦0¦1¦1¦0¦0¦0¦1¦1¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------
Код по ОКАТО                       030       ¦4¦5¦2¦8¦6¦5¦9¦0¦0¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма налога, подлежащая уплате              -------------------------
(доплате) в бюджет (руб.)          040       ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма налога, подлежащая                     -------------------------
возврату из бюджета (руб.)         050       ¦3¦7¦8¦3¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9087¦                              -------
Стр. ¦0¦0¦7¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Раздел 6. Суммы налога, подлежащие уплате (доплате)
в бюджет/возврату из бюджета

--- 1 - уплата (доплата) в бюджет
(Код строки 010) ¦1¦ 2 - возврат из бюджета
--- 3 - отсутствие уплаты (доплаты) в бюджет или возврата из бюджета

Показатели            Код строки               Значения показателей

-----------------------------------------
Код бюджетной классификации        020       ¦1¦8¦2¦1¦0¦1¦0¦2¦0¦3¦0¦0¦1¦1¦0¦0¦0¦1¦1¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------
Код по ОКАТО                       030       ¦4¦5¦2¦9¦0¦5¦9¦0¦0¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма налога, подлежащая уплате              -------------------------
(доплате) в бюджет (руб.)          040       ¦3¦1¦5¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма налога, подлежащая                     -------------------------
возврату из бюджета (руб.)         050       ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9087¦                              -------
Стр. ¦0¦0¦8¦
--+-+--
СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Раздел 6. Суммы налога, подлежащие уплате (доплате)
в бюджет/возврату из бюджета

--- 1 - уплата (доплата) в бюджет
(Код строки 010) ¦3¦ 2 - возврат из бюджета
--- 3 - отсутствие уплаты (доплаты) в бюджет или возврата из бюджета

Показатели            Код строки               Значения показателей

-----------------------------------------
Код бюджетной классификации        020       ¦1¦8¦2¦1¦0¦1¦0¦2¦0¦1¦0¦0¦1¦1¦0¦0¦0¦1¦1¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------
Код по ОКАТО                       030       ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма налога, подлежащая уплате              -------------------------
(доплате) в бюджет (руб.)          040       ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сумма налога, подлежащая                     -------------------------
возврату из бюджета (руб.)         050       ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9094¦                              -------
Стр. ¦0¦0¦9¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Лист А. Доходы от источников в Российской Федерации, облагаемые налогом
-----
по ставке (001) ¦0¦9¦%
--+--

1. Расчет сумм доходов и налога

ИНН источника выплаты
дохода                         /КПП                    Код по ОКАТО
-------------------------        -------------------       -----------------------
010 ¦7¦7¦2¦1¦5¦2¦2¦7¦5¦4¦-¦-¦    020 ¦7¦7¦2¦1¦0¦1¦0¦0¦3¦   021 ¦4¦5¦2¦9¦0¦5¦5¦4¦1¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Наименование источника выплаты дохода
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦ЗАО "БЕТА"                                                                      ¦
----------------------------------------------------------------------------------
Сумма дохода (руб., коп.)                   Сумма облагаемого дохода (руб., коп.)
------------------------- -----              ------------------------- -----
040 ¦6¦5¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦          050 ¦5¦5¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
Сумма налога исчисленная (руб.)              Сумма налога удержанная (руб.)
-------------------------                    -------------------------
060 ¦4¦9¦5¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                070 ¦4¦9¦5¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------        -------------------       -----------------------
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦    020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦   021 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦-                                                                               ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----              ------------------------- -----
040 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦          050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
-------------------------                    -------------------------
060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------        -------------------       -----------------------
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦    020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦   021 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦-                                                                               ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----              ------------------------- -----
040 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦          050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
-------------------------                    -------------------------
060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------        -------------------       -----------------------
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦    020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦   021 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦-                                                                               ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----              ------------------------- -----
040 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦          050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
-------------------------                    -------------------------
060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------

2. Итоговые результаты

2.1. Общая сумма дохода                      2.2. Общая сумма облагаемого
(руб., коп.)                                 дохода (руб., коп.)
------------------------- -----              ------------------------- -----
080 ¦6¦5¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦          090 ¦5¦5¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
2.3. Общая сумма налога                      2.4. Общая сумма налога
исчисленная (руб.)                           удержанная (руб.)
-------------------------                    -------------------------
100 ¦4¦9¦5¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                110 ¦4¦9¦5¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2.5. Общая сумма
уплаченного налога
в виде фиксированных
авансовых платежей (руб.)
-------------------------
120 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9094¦                              -------
Стр. ¦0¦1¦0¦
--+-+--
СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Лист А. Доходы от источников в Российской Федерации, облагаемые налогом
-----
по ставке (001) ¦1¦3¦%
--+--

1. Расчет сумм доходов и налога

ИНН источника выплаты
дохода                         /КПП                    Код по ОКАТО
-------------------------        -------------------       -----------------------
010 ¦7¦7¦0¦4¦5¦0¦2¦5¦5¦2¦-¦-¦    020 ¦7¦7¦0¦4¦0¦1¦0¦0¦1¦   021 ¦4¦5¦2¦8¦6¦5¦9¦0¦0¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Наименование источника выплаты дохода
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦ООО "АЛЬФА"                                                                     ¦
----------------------------------------------------------------------------------
Сумма дохода (руб., коп.)                   Сумма облагаемого дохода (руб., коп.)
------------------------- -----              ------------------------- -----
040 ¦3¦1¦9¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦          050 ¦2¦9¦1¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
Сумма налога исчисленная (руб.)              Сумма налога удержанная (руб.)
-------------------------                    -------------------------
060 ¦3¦7¦8¦3¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                070 ¦3¦7¦8¦3¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------        -------------------       -----------------------
010 ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦3¦4¦6¦6¦9¦0¦    020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦   021 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦КОРОЛЕВ ЭДУАРД ПЕТРОВИЧ                                                         ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----              ------------------------- -----
040 ¦1¦5¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦          050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
-------------------------                    -------------------------
060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------        -------------------       -----------------------
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦    020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦   021 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦КОНОВАЛОВА МАРИЯ ПЕТРОВНА                                                       ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----              ------------------------- -----
040 ¦1¦0¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦          050 ¦3¦8¦8¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
-------------------------                    -------------------------
060 ¦5¦0¦4¦4¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------        -------------------       -----------------------
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦    020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦   021 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦-                                                                               ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----              ------------------------- -----
040 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦          050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
-------------------------                    -------------------------
060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------

2. Итоговые результаты

2.1. Общая сумма дохода                      2.2. Общая сумма облагаемого
(руб., коп.)                                 дохода (руб., коп.)
------------------------- -----              ------------------------- -----
080 ¦5¦6¦9¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦          090 ¦3¦2¦9¦8¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
2.3. Общая сумма налога                      2.4. Общая сумма налога
исчисленная (руб.)                           удержанная (руб.)
-------------------------                    -------------------------
100 ¦4¦2¦8¦7¦4¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                110 ¦3¦7¦8¦3¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2.5. Общая сумма
уплаченного налога
в виде фиксированных
авансовых платежей (руб.)
-------------------------
120 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9094¦                              -------
Стр. ¦0¦1¦1¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Лист А. Доходы от источников в Российской Федерации, облагаемые налогом
-----
по ставке (001) ¦3¦5¦%
--+--

1. Расчет сумм доходов и налога

ИНН источника выплаты
дохода                         /КПП                    Код по ОКАТО
-------------------------        -------------------       -----------------------
010 ¦7¦7¦2¦3¦5¦1¦2¦6¦5¦3¦-¦-¦    020 ¦7¦7¦2¦3¦0¦1¦0¦0¦2¦   021 ¦4¦5¦2¦9¦0¦5¦6¦2¦1¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Наименование источника выплаты дохода
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦ЗАО "ГАММА"                                                                     ¦
----------------------------------------------------------------------------------
Сумма дохода (руб., коп.)                   Сумма облагаемого дохода (руб., коп.)
------------------------- -----              ------------------------- -----
040 ¦3¦2¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦          050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
Сумма налога исчисленная (руб.)              Сумма налога удержанная (руб.)
-------------------------                    -------------------------
060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------        -------------------       -----------------------
010 ¦7¦7¦2¦2¦5¦1¦4¦6¦6¦4¦-¦-¦    020 ¦7¦7¦2¦2¦0¦1¦0¦0¦3¦   021 ¦4¦5¦2¦9¦0¦5¦9¦0¦6¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦ООО "ДЕЛЬТА"                                                                    ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----              ------------------------- -----
040 ¦1¦7¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦          050 ¦9¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
-------------------------                    -------------------------
060 ¦3¦1¦5¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------        -------------------       -----------------------
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦    020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦   021 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦-                                                                               ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----              ------------------------- -----
040 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦          050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
-------------------------                    -------------------------
060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------        -------------------       -----------------------
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦    020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦   021 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦-                                                                               ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----              ------------------------- -----
040 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦          050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
-------------------------                    -------------------------
060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------

2. Итоговые результаты

2.1. Общая сумма дохода                      2.2. Общая сумма облагаемого
(руб., коп.)                                 дохода (руб., коп.)
------------------------- -----              ------------------------- -----
080 ¦4¦9¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦          090 ¦9¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
2.3. Общая сумма налога                      2.4. Общая сумма налога
исчисленная (руб.)                           удержанная (руб.)
-------------------------                    -------------------------
100 ¦3¦1¦5¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                110 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2.5. Общая сумма
уплаченного налога
в виде фиксированных
авансовых платежей (руб.)
-------------------------
120 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9100¦                              -------
Стр. ¦0¦1¦2¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Лист Б. Доходы от источников за пределами Российской Федерации, облагаемые
-----
налогом по ставке (001) ¦1¦3¦%
--+--
1. Расчет сумм доходов и налога

Код страны по                    Наименование источника выплаты дохода
классификатору
ОКСМ (числовой)     -----------------------------------------------------------------
-------              ¦                                                               ¦
010 ¦8¦2¦6¦          020 ¦CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ                     ¦
--+-+--              -----------------------------------------------------------------
Код валюты
-------
030 ¦9¦7¦8¦
--+-+--
Дата получения дохода                    Курс иностранной валюты, установленный
(цифрами день, месяц, год)               Банком России на дату получения дохода
----- ----- ---------                    --------------------- ---------
040 ¦2¦5¦.¦0¦6¦.¦2¦0¦1¦2¦                050 ¦4¦3¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦9¦2¦7¦4¦
--+-- --+-- --+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--
Сумма дохода, полученная в               Сумма дохода, полученная в иностранной
иностранной валюте                       валюте в пересчете в рубли (руб., коп.)
------------------------- -----          ------------------------- -----
060 ¦1¦5¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦      070 ¦6¦5¦8¦9¦1¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦1¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
Дата уплаты налога                       Курс иностранной валюты, установленный
(цифрами день, месяц, год)               Банком России на дату уплаты налога
----- ----- ---------                    --------------------- ---------
080 ¦-¦-¦.¦-¦-¦.¦-¦-¦-¦-¦                090 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦-¦-¦
--+-- --+-- --+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--
Сумма налога, уплаченная в                   Сумма налога, уплаченная в иностранном
иностранном государстве в                    государстве в пересчете в рубли
иностранной валюте                           (руб., коп.)
------------------------- -----          ------------------------- -----
100 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦      110 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
Сумма налога, исчисленная в
Российской Федерации по                      Сумма налога, подлежащая зачету
соответствующей ставке (руб.)                в Российской Федерации (руб.)
-------------------------                -------------------------
120 ¦6¦8¦5¦3¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦            130 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
-------     ¦                                                          ¦
010 ¦-¦-¦-¦ 020 ¦-                                                         ¦
--+-+--     ------------------------------------------------------------
-------
030 ¦-¦-¦-¦
--+-+--
----- ----- ---------                    --------------------- ---------
040 ¦-¦-¦.¦-¦-¦.¦-¦-¦-¦-¦                050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦-¦-¦
--+-- --+-- --+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--
------------------------- -----          ------------------------- -----
060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦      070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
----- ----- ---------                    --------------------- ---------
080 ¦-¦-¦.¦-¦-¦.¦-¦-¦-¦-¦                090 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦-¦-¦
--+-- --+-- --+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--
------------------------- -----          ------------------------- -----
100 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦      110 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
-------------------------                -------------------------
120 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦            130 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------------------------------------------------------------------

2. Итоговые результаты

2.1. Общая сумма дохода, полученная      2.2. Общая сумма налога, уплаченная в
в иностранной валюте в пересчете         иностранных государствах в пересчете в
в рубли (руб., коп.)                     рубли (руб., коп.)
------------------------- -----          ------------------------- -----
140 ¦6¦5¦8¦9¦1¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦1¦0¦      150 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
2.3. Общая сумма налога,                 2.4. Общая сумма налога, подлежащая
исчисленная в Российской Федерации       зачету в Российской Федерации
по соответствующей ставке (руб.)         (руб.)
-------------------------                -------------------------
160 ¦6¦8¦5¦3¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦            170 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9124¦                              -------
Стр. ¦0¦1¦3¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Лист Г1. Расчет суммы доходов, не подлежащей налогообложению
(за исключением доходов в виде стоимости выигрышей и призов, полученных
в проводимых конкурсах, играх и других мероприятиях в целях
рекламы товаров (работ, услуг))

1. Расчет сумм доходов, не подлежащих налогообложению в соответствии с абзацем 7
п. 8, п. 28, п. 33 и п. 43 ст. 217 Кодекса (кроме доходов в виде стоимости выигрышей
и призов, полученных в проводимых конкурсах, играх и других мероприятиях в целях
рекламы товаров (работ, услуг)) (руб., коп.)

1.1. Суммы единовременной материальной помощи, оказываемой работодателями работникам
(родителям, усыновителям, опекунам) при рождении (усыновлении (удочерении)) ребенка
(абзац 7 п. 8 ст. 217 Кодекса)

1.1.2. Сумма дохода, не подлежащая
1.1.1. Сумма дохода от всех              налогообложению (равно значению
источников выплаты                       показателя пп. 1.1.1, но не более
50000 руб. x количество детей)
------------------------- -----          ------------------------- -----
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦      020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.2. Суммы материальной помощи, оказываемой работодателями своим работникам, а также
бывшим своим работникам, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или
по возрасту (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.2.2. Сумма дохода, не подлежащая
1.2.1. Сумма дохода от всех              налогообложению (равно значению
источников выплаты                       показателя пп. 1.2.1, но не более
4000 руб.)
------------------------- -----          ------------------------- -----
030 ¦1¦2¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦      040 ¦4¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.3. Суммы материальной помощи, оказываемой инвалидам общественными организациями
инвалидов (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.3.2. Сумма дохода, не подлежащая
1.3.1. Сумма дохода от всех              налогообложению (равно значению
источников выплаты                       показателя пп. 1.3.1, но не более
4000 руб.)
------------------------- -----          ------------------------- -----
050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦      060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.4. Стоимость подарков, полученных налогоплательщиком от организаций или
индивидуальных предпринимателей (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.4.2. Сумма дохода, не подлежащая
1.4.1. Сумма дохода от всех              налогообложению (равно значению
источников выплаты                       показателя пп. 1.4.1, но не более
4000 руб.)
------------------------- -----          ------------------------- -----
070 ¦7¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦      080 ¦4¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.5. Стоимость призов в денежной и натуральной формах, полученных налогоплательщиком
на конкурсах и соревнованиях, проводимых в соответствии с решениями Правительства
Российской Федерации, законодательных (представительных) органов государственной
власти или представительных органов местного самоуправления (п. 28 ст. 217 Кодекса)

1.5.2. Сумма дохода, не подлежащая
1.5.1. Сумма дохода от всех              налогообложению (равно значению
источников выплаты                       показателя пп. 1.5.1, но не более
4000 руб.)
------------------------- -----          ------------------------- -----
090 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦      100 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.6. Возмещение (оплата) работодателями своим работникам, их супругам, родителям и
детям, бывшим своим работникам (пенсионерам по возрасту), а также инвалидам стоимости
приобретенных ими (для них) медикаментов, назначенных им лечащим врачом (п. 28 ст. 217
Кодекса)

1.6.2. Сумма дохода, не подлежащая
1.6.1. Сумма дохода от всех              налогообложению (равно значению
источников выплаты                       показателя пп. 1.6.1, но не более
4000 руб.)
------------------------- -----          ------------------------- -----
110 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦      120 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.7. Сумма помощи (в денежной и натуральной формах), а также стоимость подарков лицам,
перечисленным в п. 33 ст. 217 Кодекса

1.7.2. Сумма дохода, не подлежащая
1.7.1. Сумма дохода от всех              налогообложению (равно значению
источников выплаты                       показателя пп. 1.7.1, но не более
10000 руб.)
------------------------- -----          ------------------------- -----
130 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦      140 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.8. Сумма дохода, полученная в            ------------------------- -----
натуральной форме в качестве оплаты    150 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
труда от сельскохозяйственных              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
товаропроизводителей, не подлежащая
налогообложению (с учетом ограничений,
установленных п. 43 ст. 217 Кодекса)
1

Итого: 1.9. Общая сумма доходов, не          ------------------------- -----
подлежащих налогообложению (пп.   160 ¦8¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
1.1.2 + пп. 1.2.2 + пп. 1.3.2 +       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
пп. 1.4.2 + пп. 1.5.2 + пп. 1.6.2
+ пп. 1.7.2 + пп. 1.8)

--------------------------------
1  Расчет суммы дохода, полученного в натуральной форме в качестве оплаты труда,
не подлежащей налогообложению, производится в Продолжении Листа Г1.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9148¦                              -------
Стр. ¦0¦1¦4¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Лист Г2. Расчет суммы доходов в виде стоимости любых выигрышей и призов,
полученных в проводимых конкурсах, играх и других мероприятиях в целях рекламы
товаров (работ, услуг), не подлежащей налогообложению

1. Расчет сумм доходов в виде стоимости выигрышей и призов, полученных в проводимых
конкурсах, играх и других мероприятиях в целях рекламы товаров (работ, услуг), не
подлежащих налогообложению в соответствии с п. 28 ст. 217 Кодекса (руб., коп.)

ИНН источника выплаты
дохода                         /КПП
-------------------------        -------------------
010 ¦7¦7¦2¦3¦5¦1¦2¦6¦5¦3¦-¦-¦    020 ¦7¦7¦2¦3¦0¦1¦0¦0¦2¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+-+-+-+--

Наименование источника выплаты дохода
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦ЗАО "ГАММА"                                                                     ¦
----------------------------------------------------------------------------------

Сумма дохода, не подлежащего
налогообложению (равно
значению показателя 040, но
Сумма дохода (руб., коп.)                        не более 4000 руб.)
(руб., коп.)
------------------------- -----                    ------------------------- -----
040 ¦3¦2¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦                050 ¦3¦2¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------                        -------------------
010 ¦7¦7¦2¦2¦5¦1¦4¦6¦6¦4¦-¦-¦                    020 ¦7¦7¦2¦2¦0¦1¦0¦0¦3¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                        --+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦ООО "ДЕЛЬТА"                                                                    ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----                    ------------------------- -----
040 ¦1¦7¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦                050 ¦8¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------                        -------------------
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                    020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                        --+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦-                                                                               ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----                    ------------------------- -----
040 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦                050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------                        -------------------
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                    020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                        --+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦-                                                                               ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----                    ------------------------- -----
040 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦                050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
--------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------                        -------------------
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦                    020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                        --+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------------------------------------------------------------------------
030 ¦-                                                                               ¦
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------- -----                    ------------------------- -----
040 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦                050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
--------------------------------------------------------------------------------------

2. Общая сумма доходов, не подлежащая                  ------------------------- -----
налогообложению (равна сумме доходов,              060 ¦4¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
не подлежащей налогообложению, от всех                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
источников выплат, но не более 4000 руб.)
(руб., коп.)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9162¦                              -------
Стр. ¦0¦1¦5¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Лист Д. Расчет профессиональных налоговых вычетов, установленных
п. 2, 3 ст. 221, а также налоговых вычетов, установленных вторым абзацем
пп. 1 п. 1 ст. 220 Кодекса, за исключением имущественных налоговых вычетов
по доходам от продажи имущества

--- 1 - в Российской Федерации;
Доходы получены от источников (строка 001):  ¦2¦ 2 - за пределами Российской Федерации
---

1. Сумма фактически произведенных и документально подтвержденных расходов по договорам
гражданско-правового характера

1.1. Общая сумма дохода по договорам       1.2. Сумма расходов, принимаемая к
гражданско-правового характера             вычету (но не более значения пп. 1.1)
------------------------- -----               ------------------------- -----
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦           020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--               --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2. Сумма фактически произведенных и документально подтвержденных расходов по авторским
вознаграждениям, вознаграждениям за создание, исполнение или иное использование
произведений науки, литературы и искусства, вознаграждениям авторам открытий,
изобретений и промышленных образцов (авторские вознаграждения)

2.1. Общая сумма авторских                 2.2. Сумма расходов, принимаемая к
вознаграждений                             вычету (но не более значения пп. 2.1)
------------------------- -----               ------------------------- -----
030 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦           040 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--               --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

3. Сумма расходов по авторским вознаграждениям, вознаграждениям за создание,
исполнение или иное использование произведений науки, литературы и искусства,
вознаграждениям авторам открытий, изобретений и промышленных образцов (авторские
вознаграждения) в пределах установленного норматива

3.1. Общая сумма авторских                 3.2. Сумма расходов, принимаемая к
вознаграждений                             вычету (но не более значения пп. 3.1)
------------------------- -----                ------------------------- -----
050 ¦6¦5¦8¦9¦1¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦1¦0¦            060 ¦1¦3¦1¦7¦8¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦2¦2¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

4. Сумма фактически произведенных и документально подтвержденных расходов, принимаемых
к вычету при продаже доли (ее части) в уставном капитале организации в соответствии со
вторым абзацем пп. 1 п. 1 ст. 220 Кодекса

4.1. Общая сумма дохода от                 4.2. Сумма расходов, принимаемая к
продажи доли (ее части) в                  вычету (но не более значения пп. 4.1)
уставном капитале организации
------------------------- -----                ------------------------- -----
070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦            080 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

5. Сумма фактически произведенных и документально подтвержденных расходов, принимаемая
к вычету при уступке прав требования по договору участия в долевом строительстве
(договору инвестирования долевого строительства или по другому договору, связанному с
долевым строительством) в соответствии со вторым абзацем пп. 1 п. 1 ст. 220 Кодекса

5.1. Общая сумма дохода от уступки
прав требования по договору участия           5.2. Сумма расходов, принимаемая к
в долевом строительстве (договору             вычету (но не более значения пп. 5.1)
инвестирования долевого строительства
или по другому договору, связанному
с долевым строительством)
------------------------- -----                ------------------------- -----
090 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦            100 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

6. Расчет общей суммы расходов, принимаемой к вычету (руб., коп.)

6.1. Итого (пп. 1.2 + пп. 2.2 +                     ------------------------- -----
пп. 3.2 + пп. 4.2 + пп. 5.2)                    110 ¦1¦3¦1¦7¦8¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦2¦2¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9179¦                              -------
Стр. ¦0¦1¦6¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                           П.          И.
Фамилия ---------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Лист Е. Расчет имущественных налоговых вычетов по доходам
от продажи имущества

1. Расчет имущественных налоговых вычетов, установленных пп. 1 п. 1 ст. 220 Кодекса,
по доходам от продажи жилых домов, квартир, комнат, включая приватизированные жилые
помещения, дач, садовых домиков, земельных участков и долей в указанном имуществе
(руб., коп.)

1.1. Суммы, полученные от продажи имущества, указанного в п. 1 (за исключением долей в
указанном имуществе), находившегося в собственности менее 3 лет, для расчета размера
имущественного налогового вычета в пределах 1000000 руб.

1.1.1. Сумма дохода от всех              1.1.2. Сумма налогового вычета (1000000
источников выплаты                       руб., но не более значения пп. 1.1.1)
------------------------- -----        ------------------------- -----
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦    020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.2. Суммы, полученные от продажи долей имущества, указанного в п. 1 и находившегося
в собственности менее 3 лет, для расчета размера имущественного налогового вычета
в пределах 1000000 руб.

1.2.1. Сумма дохода от всех            1.2.2. Сумма налогового вычета (1000000
источников выплаты                     руб. x размер доли, но не более значения
пп. 1.2.1)
------------------------- -----        ------------------------- -----
030 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦    040 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.3. Общая сумма по пп. 1.1 и пп. 1.2

1.3.1. Сумма дохода от всех                 1.3.2. Общая сумма налогового вычета
источников выплаты (пп. 1.1.1 +             (пп. 1.1.2 + пп. 1.2.2, но не более
пп. 1.2.1)                                  1000000 руб.)
------------------------- -----        ------------------------- -----
050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦    060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.4. Суммы, полученные от продажи указанного в п. 1 имущества и долей в нем,
находившегося в собственности менее 3 лет, для расчета фактически произведенных
и документально подтвержденных расходов, связанных с его приобретением

1.4.1. Сумма дохода от всех            1.4.2. Сумма документально подтвержденных
источников выплаты                     расходов, но не более значения пп. 1.4.1
------------------------- -----        ------------------------- -----
070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦    080 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.5. Итоговые суммы по п. 1

1.5.1. Сумма дохода от всех            1.5.2. Общая сумма имущественных
источников выплаты (пп. 1.3.1 +        налоговых вычетов по п. 1
пп. 1.4.1)                             (пп. 1.3.2 + пп. 1.4.2)
------------------------- -----        ------------------------- -----
090 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦    100 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2. Расчет имущественных налоговых вычетов, установленных пп. 1 п. 1 ст. 220 Кодекса,
по доходам от продажи иного имущества (руб., коп.)

2.1. Суммы, полученные от продажи иного имущества, находившегося в собственности менее
3 лет, для расчета размера имущественного налогового вычета с учетом ограничения
в 250000 руб.

2.1.1. Сумма дохода от всех            2.1.2. Сумма налогового вычета (250000
источников выплаты                     руб., но не более значения пп. 2.1.1)
------------------------- -----        ------------------------- -----
110 ¦1¦5¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦    120 ¦1¦5¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2.2. Суммы, полученные от продажи иного имущества, находившегося в собственности менее
3 лет, для расчета фактически произведенных и документально подтвержденных расходов,
связанных с его приобретением

2.2.1. Сумма дохода от всех              2.2.2. Сумма документально подтвержденных
источников выплаты                       расходов, но не более значения пп. 2.2.1
------------------------- -----        ------------------------- -----
130 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦    140 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2.3. Итоговые суммы по п. 2

2.3.1. Сумма дохода от всех              2.3.2. Общая сумма имущественных
источников выплаты                       налоговых вычетов по п. 2
(пп. 2.1.1 + пп. 2.2.1)                  (пп. 2.1.2 + пп. 2.2.2)
------------------------- -----        ------------------------- -----
150 ¦1¦5¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦    160 ¦1¦5¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

3. Расчет имущественных налоговых вычетов, установленных пп. 1.1 п. 1 ст. 220
Кодекса, по доходам от изъятия имущества для государственных или
муниципальных нужд (руб., коп.)

3.1. Суммы, полученные от изъятия имущества для государственных или
муниципальных нужд

3.1.1. Сумма дохода от всех             3.1.2. Сумма налогового вычета, но не
источников выплаты                      более значения пп. 3.1.1
------------------------- -----        ------------------------- -----
170 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦    180 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

4. Расчет общей суммы вычетов (руб., коп.)

Итого (пп. 1.5.2 + пп. 2.3.2 +             ------------------------- -----
пп. 3.1.2)                       190 ¦1¦5¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9186¦                              -------
Стр. ¦0¦1¦7¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                         П.          И.
Фамилия -------------------------------------------- И. -------- О. ---------

Лист Ж1. Расчет стандартных налоговых вычетов

1. Доход по месяцам налогового периода (заполняется нарастающим итогом) (руб., коп.)

1.1. Итого за:
------------------------- ----- январь -     ------------------------- -----
январь   010 ¦2¦5¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦ июль     070 ¦1¦8¦2¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

январь -     ------------------------- ----- январь -     ------------------------- -----
февраль  020 ¦5¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦ август   080 ¦2¦1¦9¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

январь -     ------------------------- ----- январь -     ------------------------- -----
март     030 ¦7¦5¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦ сентябрь 090 ¦2¦4¦4¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

январь -     ------------------------- ----- январь -     ------------------------- -----
апрель   040 ¦1¦0¦7¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦ октябрь  100 ¦2¦6¦9¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

январь -     ------------------------- ----- январь -     ------------------------- -----
май      050 ¦1¦3¦2¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦ ноябрь   110 ¦2¦9¦4¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

январь -     ------------------------- ----- январь -     ------------------------- -----
июнь     060 ¦1¦5¦7¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦ декабрь  120 ¦3¦1¦9¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.2. Количество месяцев, в которых     ----- 1.3. Количество месяцев, в которых     -----
доход не превысил 40000 руб.       130 ¦0¦0¦ доход не превысил 280000 руб.      140 ¦1¦0¦
(с учетом пункта 1.1)                  --+-- (с учетом пункта 1.1)                  --+--

2. Расчет стандартных налоговых вычетов, установленных статьей 218 Кодекса (руб.)

2.1. Сумма стандартного налогового вычета по пп. 1        -------------------------
п. 1 ст. 218 Кодекса (3000 руб. x кол-во мес.)        150 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.2. Сумма стандартного налогового вычета по пп. 2        -------------------------
п. 1 ст. 218 Кодекса (500 руб. x кол-во мес.)         160 ¦6¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
2.3. Сумма стандартного налогового вычета по пп. 3        -------------------------
п. 1 ст. 218 Кодекса (400 руб. x п. 1.2)              170 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

2.4. Сумма стандартного налогового вычета на              -------------------------
ребенка родителю (супругу родителя),                  180 ¦1¦4¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
опекуну, попечителю, приемному родителю                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(супругу приемного родителя)

2.5. Сумма стандартного налогового вычета на              -------------------------
ребенка единственному родителю (приемному             190 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
родителю), опекуну, попечителю, одному из                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
родителей (приемных родителей) при отказе
другого родителя от получения налогового вычета

2.6. Сумма стандартного налогового вычета                 -------------------------
родителю (супругу родителя), опекуну,                 200 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
попечителю, приемному родителю (супругу                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
приемного родителя) на детей-инвалидов в
возрасте до 18 лет, на учащихся очной формы
обучения, аспирантов, ординаторов, студентов
в возрасте до 24 лет, являющихся инвалидами
I или II группы

2.7. Сумма стандартного налогового вычета                 -------------------------
единственному родителю (приемному родителю),          210 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
опекуну, попечителю, одному из родителей                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(приемных родителей) при отказе другого
родителя от получения налогового вычета на
детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, на учащихся
очной формы обучения, аспирантов, ординаторов,
студентов в возрасте до 24 лет, являющихся
инвалидами I или II группы

2.8. Итоговая сумма стандартных налоговых                 -------------------------
вычетов (руб., коп.)                                  220 ¦2¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9193¦                              -------
Стр. ¦0¦1¦8¦
--+-+--
СЕРГЕЕВ                                                   П.       И.
Фамилия ------------------------------------------------------ И. ----- О. -------

Лист Ж2. Расчет социальных налоговых вычетов

1. Расчет социальных налоговых вычетов, установленных статьей 219 Кодекса, за
исключением социальных налоговых вычетов, в отношении которых применяются
ограничения, установленные п. 2 статьи 219 Кодекса (руб., коп.)

1.1. Сумма, перечисленная на благотворительные        ------------------------- -----
цели (не более 25% от общей суммы дохода,         010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
полученного в налоговом периоде)                      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.2. Сумма, уплаченная за обучение детей по           ------------------------- -----
очной форме обучения (не более 50000 руб.         020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
за каждого ребенка на обоих родителей,                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
опекуна, попечителя)
------------------------- -----
1.3. Сумма расходов по дорогостоящему лечению     030 ¦4¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

------------------------- -----
1.4. Итого по п. 1 (пп. 1.1 + пп. 1.2 + пп. 1.3)  040 ¦4¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2. Расчет социальных налоговых вычетов, установленных статьей 219 Кодекса, в
отношении которых применяются ограничения, установленные п. 2 статьи 219
Кодекса (руб., коп.)

2.1. Сумма, уплаченная за свое обучение, за           ------------------------- -----
обучение брата (сестры) в возрасте до 24 лет      050 ¦5¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
по очной форме обучения, принимаемая к вычету         --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2.2. Сумма, уплаченная за лечение и                   ------------------------- -----
приобретение медикаментов, принимаемая к          060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
вычету (за исключением расходов по                    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
дорогостоящему лечению)

2.3. Сумма страховых взносов, уплаченная по           ------------------------- -----
договорам добровольного личного страхования,      070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
а также по договорам добровольного страхования        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
супруга (супруги), родителей и (или) своих
детей в возрасте до 18 лет, принимаемая
к вычету

2.4. Сумма страховых взносов, уплаченная по           ------------------------- -----
договору (договорам) добровольного пенсионного    080 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
страхования, заключенному (заключенным) со            --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
страховой организацией в свою пользу и (или)
в пользу супруга (в том числе в пользу вдовы,
вдовца), родителей (в том числе усыновителей),
детей-инвалидов (в том числе усыновленных,
находящихся под опекой (попечительством)),
принимаемая к вычету (пп. 2.3 Листа Ж3)

2.5. Сумма пенсионных взносов, уплаченная по         ------------------------- -----
договору (договорам) негосударственного          090 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
пенсионного обеспечения, заключенному                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
(заключенным) с негосударственным пенсионным
фондом в свою пользу и (или) в пользу супруга
(в том числе в пользу вдовы, вдовца),
родителей (в том числе усыновителей),
детей-инвалидов (в том числе усыновленных,
находящихся под опекой (попечительством)),
принимаемая к вычету (пп. 1.3 Листа Ж3)

2.6. Сумма дополнительных страховых взносов на       ------------------------- -----
накопительную часть трудовой пенсии,             100 ¦2¦4¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
уплаченная в соответствии с Федеральным              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
законом "О дополнительных страховых взносах на
накопительную часть трудовой пенсии и
государственной поддержке формирования
пенсионных накоплений", принимаемая к вычету

2.7. Итого по п. 2 (пп. 2.1 + пп. 2.2 +               ------------------------- -----
пп. 2.3 + пп. 2.4 + пп. 2.5 + пп. 2.6, но         110 ¦7¦4¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
в совокупности не более 120000 руб., -                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
п. 3 листа Ж3)

3. Расчет итоговой суммы социальных налоговых вычетов (руб., коп.)

Итого (пп. 1.4 + пп. 2.7)                             ------------------------- -----
120 ¦1¦1¦4¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9216¦                              -------
Стр. ¦0¦1¦9¦
--+-+--
СЕРГЕЕВ                                                   П.       И.
Фамилия ------------------------------------------------------ И. ----- О. -------

Лист З. Расчет налогооблагаемого дохода от операций с ценными бумагами
и операций с финансовыми инструментами срочных сделок

1. Расчет налогооблагаемого дохода от операций с ценными бумагами, обращающимися на
организованном рынке ценных бумаг (руб., коп.)

1.1. Сумма дохода от совершенных                1.2. Сумма расходов по совершенным
операций                                        операциям
------------------------- -----                 ------------------------- -----
010 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             020 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.3. Сумма убытка по результатам                1.4. Сумма убытка по результатам
совершенных операций                            совершенных операций, учитываемая
при расчете пп. 4.7
------------------------- -----                 ------------------------- -----
030 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             040 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.5. Сумма убытка, принимаемого к               1.6. Сумма убытка, принимаемого к
вычету из пп. 2.3                               вычету из п. 9.1
------------------------- -----                 ------------------------- -----
050 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             060 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

1.7. Сумма налогооблагаемого дохода по          ------------------------- -----
результатам совершенных операций (пп. 1.1   070 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
- пп. 1.2 - пп. 1.5 - пп. 1.6 - пп. 4.5)        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2. Расчет налогооблагаемого дохода по операциям с ценными бумагами, не обращающимися
на организованном рынке ценных бумаг, которые на момент их приобретения относились к
ценным бумагам, обращающимся на организованном рынке ценных бумаг (руб., коп.)

2.1. Сумма дохода от совершенных                2.2. Сумма расходов
операций                                        по совершенным операциям
------------------------- -----                 ------------------------- -----
080 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             090 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2.3. Сумма убытка по результатам                2.4. Сумма налогооблагаемого
совершенных операций, учитываемая               дохода по результатам
при расчете пп. 1.5                             совершенных операций
(пп. 2.1 - пп. 2.2)
------------------------- -----                 ------------------------- -----
100 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             110 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

3. Расчет налогооблагаемого дохода от операций с ценными бумагами, не обращающимися
на организованном рынке ценных бумаг (руб., коп.)

3.1. Сумма дохода от совершенных                3.2. Сумма расходов
операций                                        по совершенным операциям
------------------------- -----                 ------------------------- -----
120 ¦1¦0¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦             130 ¦6¦1¦2¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
------------------------- -----
3.3. Сумма налогооблагаемого дохода             140 ¦3¦8¦8¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
по результатам совершенных операций                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
(пп. 3.1 - пп. 3.2)

4. Расчет налогооблагаемого дохода от операций с финансовыми инструментами срочных
сделок, обращающимися на организованном рынке, базисным активом которых являются
ценные бумаги, фондовые индексы или иные финансовые инструменты срочных сделок,
базисным активом которых являются ценные бумаги или фондовые индексы (руб., коп.)

4.1. Сумма дохода от совершенных операций       4.2. Сумма расходов
по совершенным операциям
------------------------- -----                 ------------------------- -----
150 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             160 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

4.3. Сумма убытка по результатам                4.4. Сумма убытка по результатам
совершенных операций                            совершенных операций, учитываемая
при расчете пп. 5.6
------------------------- -----                 ------------------------- -----
170 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             180 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

4.5. Сумма убытка по результатам                4.6. Сумма убытка,
совершенных операций, учитываемая               принимаемого к вычету из пп. 9.2
при расчете пп. 1.7
------------------------- -----                 ------------------------- -----
190 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             200 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

4.7. Сумма налогооблагаемого дохода                 ------------------------- -----
по результатам совершенных операций             210 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
(пп. 4.1 - пп. 4.2 - пп. 4.6 - пп. 1.4              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
- пп. 5.4)

5. Расчет налогооблагаемого дохода от операций с финансовыми инструментами срочных
сделок, обращающимися на организованном рынке, базисным активом которых не являются
ценные бумаги, фондовые индексы или иные финансовые инструменты срочных сделок,
базисным активом которых являются ценные бумаги или фондовые индексы (руб., коп.)

5.1. Сумма дохода от совершенных                5.2. Сумма расходов
операций                                        по совершенным операциям
------------------------- -----                 ------------------------- -----
220 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             230 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

5.3. Сумма убытка по результатам                5.4. Сумма убытка по результатам
совершенных операций                            совершенных операций, учитываемая
при расчете пп. 4.7
------------------------- -----                 ------------------------- -----
240 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             250 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

5.5. Сумма убытка, принимаемого                 5.6. Сумма налогооблагаемого
к вычету из пп. 9.2                             дохода по результатам
совершенных операций (пп. 5.1 -
пп. 5.2 - пп. 5.5 - пп. 4.4)
------------------------- -----                 ------------------------- -----
260 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             270 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9223¦                              -------
Стр. ¦0¦2¦0¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                                   П.       И.
Фамилия ------------------------------------------------------ И. ----- О. -------

Продолжение листа З. Расчет налогооблагаемого дохода от операций
с ценными бумагами и операций с финансовыми инструментами срочных сделок

6. Расчет налогооблагаемого дохода от операций с финансовыми инструментами срочных
сделок, не обращающимися на организованном рынке ценных бумаг (руб., коп.)

6.1. Сумма дохода от совершенных                6.2. Сумма расходов по
операций                                        совершенным операциям
------------------------- -----                 ------------------------- -----
280 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             290 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
------------------------- -----
6.3. Сумма налогооблагаемого дохода        300 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
по результатам совершенных операций            --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
(пп. 6.1 - пп. 6.2)

7. Расчет налогооблагаемого дохода по операциям РЕПО, объектом которых являются ценные
бумаги (руб., коп.)

7.1. Сумма дохода от совершенных                7.2. Сумма расходов по
операций                                        совершенным операциям
------------------------- -----                 ------------------------- -----
310 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             320 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
------------------------- -----
7.3. Сумма налогооблагаемого дохода        330 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
по результатам совершенных операций            --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
(пп. 7.1 - пп. 7.2)

8. Расчет налогооблагаемого дохода по операциям займа ценными бумагами (руб., коп.)

8.1. Сумма дохода от совершенных                8.2. Сумма расходов по
операций                                        совершенным операциям
------------------------- -----                 ------------------------- -----
340 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             350 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
------------------------- -----
8.3. Сумма налогооблагаемого дохода        360 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
по результатам совершенных операций            --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--
(пп. 8.1 - пп. 8.2)

9. Суммы убытков, полученные налогоплательщиками в предыдущих налоговых периодах
(руб., коп.)

9.1. Сумма убытка по операциям с                9.2. Сумма убытка, полученная
ценными бумагами, обращающимися                 налогоплательщиком по операциям
на организованном рынке ценных                  с финансовыми инструментами
бумаг                                           срочных сделок, обращающимися
на организованном рынке
------------------------- -----                 ------------------------- -----
370 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             380 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

10. Суммы убытков, переходящие на будущие налоговые периоды (руб., коп.)

10.1. Сумма убытка по операциям                 10.2. Сумма убытка, полученная
с ценными бумагами, обращающимися               налогоплательщиком по операциям
на организованном рынке ценных                  с финансовыми инструментами
бумаг (пп. 9.1 + пп. 1.3 -                      срочных сделок, обращающимися
пп. 1.4 - пп. 1.6)                              на организованном рынке
(пп. 9.2 + пп. 4.3 - пп. 4.4 -
пп. 4.5 - пп. 4.6 + пп. 5.3 -
пп. 5.4 - пп. 5.5)
------------------------- -----                 ------------------------- -----
390 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦             400 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

11. Итого по совокупности совершенных операций (руб., коп.)

11.1. Общая сумма полученного                   11.2. Общая сумма
дохода по совокупности совершенных              налогооблагаемого дохода по
операций (пп. 1.1 + пп. 2.1 +                   совокупности совершенных операций
пп. 3.1 + пп. 4.1 + пп. 5.1 +                   (пп. 1.7 + пп. 2.4 + пп. 3.3 +
пп. 6.1 + пп. 7.1 + пп. 8.1)                    пп. 4.7 + пп. 5.6 + пп. 6.3 +
пп. 7.3 + пп. 8.3)
------------------------- -----                 ------------------------- -----
410 ¦1¦0¦0¦0¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦             420 ¦3¦8¦8¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--                 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

11.3. Сумма расходов (убытков), принимаемая         ------------------------- -----
к вычету (пп. 11.1 - пп. 11.2)                 430 ¦6¦1¦2¦0¦0¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---

---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦---     -------------------------
---¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ИНН ¦7¦7¦2¦2¦1¦2¦4¦4¦6¦7¦9¦1¦
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦0330¦9230¦                               -------
Стр. ¦0¦2¦1¦
--+-+--

СЕРГЕЕВ                                                   П.       И.
Фамилия ------------------------------------------------------ И. ----- О. -------

Лист И. Расчет имущественного налогового вычета, установленного
пп. 2 п. 1 ст. 220 Кодекса

1. Сведения об объекте и произведенных расходах:

---                  1.2. Вид        --- 1 - собственность
1.1. Код наименования      ¦2¦                  собственности   ¦1¦ 2 - собственность
объекта (010)              ---                  на объект (020) ---     общая долевая
3 - собственность
1.3. Признак               --- 1 - собственник                          общая
налогоплательщика (030)    ¦1¦     объекта                              совместная
--- 2 - супруг(а)
собственника
объекта

-------------               -----
1.4. Адрес объекта (040):  Почтовый индекс ¦1¦0¦9¦5¦1¦8¦  Регион (код) ¦7¦7¦
--+-+-+-+-+--               --+--
-------------------------------------------------------------------
Район              ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------------
Город              ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Населенный пункт   -------------------------------------------------------------------
(село, поселок     ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
и т.д.)            --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Улица (проспект    -------------------------------------------------------------------
и т.д.)            ¦С¦А¦Р¦А¦Т¦О¦В¦С¦К¦А¦Я¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Номер дома ----------------- Номер      -----------------   Номер    -----------------
(владения) ¦3¦9¦А¦-¦-¦-¦-¦-¦ корпуса    ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦   квартиры ¦2¦8¦8¦-¦-¦-¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-- (строения) --+-+-+-+-+-+-+--            --+-+-+-+-+-+-+--

1.5. Дата акта       ----- ----- ---------  1.6. Дата            ----- ----- ---------
о передаче квартиры, ¦2¦0¦.¦0¦7¦.¦2¦0¦1¦2¦  регистрации права    ¦0¦9¦.¦0¦8¦.¦2¦0¦1¦2¦
комнаты или доли     --+-- --+-- --+-+-+--  собственности на     --+-- --+-- --+-+-+--
(долей) в них (050)                         жилой дом,
квартиру, комнату
или долю (доли)
в них (060)

1.7. Дата            ----- ----- ---------  1.8. Дата заявления  ----- ----- ---------
регистрации права    ¦-¦-¦.¦-¦-¦.¦-¦-¦-¦-¦  о распределении      ¦-¦-¦.¦-¦-¦.¦-¦-¦-¦-¦
собственности на     --+-- --+-- --+-+-+--  имущественного       --+-- --+-- --+-+-+--
земельный участок                           налогового вычета
(070)                                       (080)

1.9. Доля (доли) ------------- -------------  1.10. Год начала использования ---------
в праве          ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦               налогового вычета ¦2¦0¦1¦2¦
собственности    --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+--     (уменьшения налоговой базы) --+-+-+--
(090)                                                                  (100)

1.11. Сумма фактически произведенных расходов на новое         ----------------- -----
строительство или приобретение объекта (без учета              ¦2¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦-¦.¦0¦0¦
процентов по займам (кредитам)), но не более предельного       --+-+-+-+-+-+-+-- --+--
размера имущественного налогового вычета (руб., коп.)
(110)

1.12. Сумма фактически уплаченных процентов по займам          ----------------- -----
(кредитам) (руб., коп.) (120)                                  ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2. Расчет имущественного налогового вычета (руб., коп.)

2.1. Сумма имущественного налогового вычета по расходам на     ----------------- -----
новое строительство или приобретение объекта, принятая к       ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
учету при определении налоговой базы за предыдущие             --+-+-+-+-+-+-+-- --+--
налоговые периоды (руб., коп.) (130)
в том числе:

- предоставленного налоговым органом на основании              ----------------- -----
Декларации (140)                                               ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-- --+--
- предоставленного налоговым агентом на основании              ----------------- -----
уведомления, выданного налоговым органом (150)                 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2.2. Сумма имущественного налогового вычета по уплаченным      ----------------- -----
процентам по займам (кредитам), принятая к учету при           ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
определении налоговой базы за предыдущие налоговые периоды     --+-+-+-+-+-+-+-- --+--
(руб., коп.) (160)
в том числе:

- предоставленного налоговым органом на основании              ----------------- -----
Декларации (170)                                               ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-- --+--

- предоставленного налоговым агентом на основании              ----------------- -----
уведомления, выданного налоговым органом (180)                 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2.3. Остаток имущественного налогового вычета,                 ----------------- -----
перешедший с предыдущего налогового периода (без               ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
учета процентов по займам (кредитам)) (190)                    --+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2.4. Остаток имущественного налогового вычета                  ----------------- -----
по уплате процентов по займам (кредитам),                      ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
перешедший с предыдущего налогового периода (200)              --+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2.5. Сумма имущественного налогового вычета (без учета         ----------------- -----
процентов по займам (кредитам)), предоставленного в            ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
отчетном налоговом периоде налоговым агентом на основании      --+-+-+-+-+-+-+-- --+--
уведомления, выданного налоговым органом (210)

2.6. Сумма имущественного налогового вычета по уплаченным      ----------------- -----
процентам по займам (кредитам), предоставленного в             ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
отчетном налоговом периоде налоговым агентом на основании      --+-+-+-+-+-+-+-- --+--
уведомления, выданного налоговым органом (220)

2.7. Размер налоговой базы, облагаемой по ставке       ------------------------- -----
13%, за минусом налоговых вычетов (230)                ¦2¦6¦8¦5¦1¦2¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦8¦8¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2.8. Сумма документально подтвержденных расходов на новое      ----------------- -----
строительство или приобретение объекта, принимаемая для        ¦2¦6¦8¦5¦1¦2¦-¦-¦.¦8¦8¦
целей имущественного налогового вычета за отчетный             --+-+-+-+-+-+-+-- --+--
налоговый период, на основании Декларации (240)

2.9. Сумма документально подтвержденных расходов по уплате     ----------------- -----
процентов по займам (кредитам), принимаемая для целей          ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
имущественного налогового вычета за отчетный налоговый         --+-+-+-+-+-+-+-- --+--
период, на основании Декларации (250)

2.10. Остаток имущественного налогового вычета (без учета      ----------------- -----
процентов по займам (кредитам)), переходящий на следующий      ¦1¦7¦3¦1¦4¦8¦7¦-¦.¦1¦2¦
налоговый период (260)                                         --+-+-+-+-+-+-+-- --+--

2.11. Остаток имущественного налогового вычета по уплате       ----------------- -----
процентов по займам (кредитам), переходящий на                 ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦.¦-¦-¦
следующий налоговый период (270)                               --+-+-+-+-+-+-+-- --+--

Сумма значений подпунктов 2.8 и 2.9 не должна превышать значение подпункта 2.7.
Сумма значений подпунктов 2.1, 2.5, 2.8 и 2.10 не должна превышать предельного
размера имущественного налогового вычета.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Сергеев                    25.04.2013
-------------- (подпись)   ------------------ (дата)
---                                                                                ---
---                                                                                ---


, заглавная страница
Похожие документы