Направление на исследование клинического материала

Приложение 10 к МУК 4.2.3010-12

НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

1. Адрес и наименование учреждения, куда направляется проба (пробы)
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
___________________________________________________________________________
Пол ____________, возраст ___, профессия, место работы_____________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заболевания __________________________________________________________
Дата обращения за медицинской помощью _____________________________________
Дата госпитализации _______________________________________________________
Диагноз предварительный ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Особенности эпидемиологического анамнеза _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:
- дата проведения _________________________________________________________
- какие использовались препараты __________________________________________
___________________________________________________________________________
- какая доза ______________________________________________________________
5. Вид материала, взятого для бактериологического исследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Дата и час забора материала ____________________________________________
7. Условия транспортировки ________________________________________________
8. Цель исследования ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Наименование   учреждения,   должность,   фамилия   и   инициалы   лица,
направляющего пробу (пробы) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись)
10. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Кто принял пробы ______________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)
12. Адрес,  по  которому  следует сообщить  результаты  бактериологического
исследования ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 29.03.2012 № МУК 4.2.3010-12